Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?
|
|
|
- Monique Boer
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?
2 Medische misser?
3 Medische misser?
4 van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend????????
5 Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?
6 Blunder..?
7 Of: samenloop van omstandigheden? The Complex Interactions in the Zeebrugge Ferry Accident (Adapted from Rasmussen)
8 Praktijk veelal.: Menselijke fout
9 Hoe voorkom je halfslachtige analyses?.en dus halfslachtige oplossingen?
10 Voorwaarden, o.a.: Voldoende kennis van het proces De juiste risico-attitude Voldoende kennis van (patiënt)veiligheid Verschillende visies Goede samenwerking met andere afdelingen Durf.? Centraal /Decentraal?
11 Situatie nu: Centraal melden Melder Incident (ongeval of bijna-ongeval) Analyse + aanbevelingen MIP-commissie Algemene gevoel: Centrale aanpak leidt onvoldoende (Legemaate) tot directe verbetering(en) van de patiëntveiligheid.
12 Mogelijke knelpunten: Verkeerd beeld van MIP-commissie; Minder efficiënte feedback (Heeft melden zin?); Vaak beperkte inbreng (overige) medewerkers; Leidt niet tot ontwikkelen risicobril (Waar zitten zwakke plekken?).
13 Advies: Melding en analyse : van centraal decentraal. Meer accent op het element veiligheid : zowel voor patiënt als medewerker. Duidelijker accentuering van het doel: Leren van incidenten ter verbetering van de patiëntveiligheid in de eigen directe werkomgeving.
14 Situatie straks: decentraal melden Melder: Meldt incident via SPAR VIM-commissie: Team(s) van 3-6 personen per RVE Analyseert Trekt conclusies Formuleert (eventueel) verbeteractie(s) Informeert management en melder
15 Situatie straks: decentraal melden Management: Initieert verbeteractie(s) Overlegt eventueel met andere afdelingen Feedback!: Informeert betrokkenen (individueel/plenair) Zorgt voor verspreiding ( leren )
16 VIM-cie: The Blind Men and the Elephant Moraal: ieders visie is noodzakelijk : verpleegkundige, arts(-assistent), baliemedewerker, etc.
17 Kosten Baten?
18 Kosten: Analyseren, feedback: Leden VIM-cie: analyseren en overleg; Terugkoppeling medewerkers (individueel, plenair) uitdragen Verbeteracties: Financiën Tijd
19 Baten: Verbeterde meldcultuur: melden leidt tot meer verbeteracties Meer meldingen: meer leermomenten en verbetermogelijkheden Groter risicobewustzijn: zicht op risico s binnen eigen afdeling/proces Transparantie (individueel + afdelingsniveau) Géén vrijblijvendheid Één portal (straks) voor meldingen (bijv. ARBO)
20 Globaal Stappenplan azm: Voorlichting: Management (1e/2e/3e echelon) Werkvloer (meerjarenplan) Keuze maken: Aantal VIM-cie s? Klein beginnen en uitrol of héle afd. VIM-cie s: Formeren één of meerdere cie s pér RVE Training: Leden VIM-cie Start: Melden, analyseren, verbeteracties Feedback: individueel + plenair Coaching: Door Stafdir. Zorg en Leren
21 Meldingssysteem binnen MAASTRO clinic
22 MAASTRO clinic Radiotherapeutisch instituut 200 medewerkers 3224 patiënten behandeld in lineaire versnellers verdeling in 3 werkeenheden
23 Meldingssysteem binnen MAASTRO clinic 2003 introductie van PRISMA PRISMA Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis retrospectief systeem voor het systematisch registreren, analyseren van meldingen en interveniëren van acties
24 PRISMA PRISMA methode: Incidentbeschrijving Oorzakenclassificatie Context bepaling Vertaalslag naar structurele maatregelen.
25 PRISMA Codes classificatie van basisoorzaken: Technisch falen (T) T-EX,TD,TC,TM Organisatorisch falen (O) O-EX,OK,OP,OM,OC Menselijk falen (H) H-EX, HKK, HRQ, HRC, HRV, HRI, HSS, HST Patiënt gerelateerde factor PRF
26 Meldingsbereidheid sinds PRISMA Trend aantal meldingen aantal meldingen near miss miss (1/2 2007(prognose)
27 Meldingscommissie leden alle disciplines vertegenwoordigd Is dit decentraal?
28 Communicatielijnen meldingscommissie Melding incident Voorbespreking in 2 wekelijks overleg
29 Communicatielijnen meldingscommissie Melding incident Voorbespreking in 2 wekelijks overleg Selectie op ernst, frequentie en detecteerbaarheid Communicatie met matrixteam, middels brief Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net
30 Communicatielijnen meldingscommissie Melding incident Voorbespreking in 2 wekelijks overleg Selectie op ernst, frequentie en detecteerbaarheid Communicatie met matrixteam, middels brief Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net PRISMA: analyse en database invoer Kwartaalanalyses, terugkoppeling in werkoverleggen Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net Jaarverslag
31 Communicatielijnen meldingscommissie Melding incident Selectie en communicatie naar commissie Stralingshygiëne Selectie en communicatie naar complicatieregistratie Voorbespreking in 2 wekelijks overleg Selectie op ernst, frequentie en detecteerbaarheid Communicatie met matrixteam, middels brief Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net PRISMA: analyse en database invoer Kwartaalanalyses, terugkoppeling in werkoverleggen Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net Jaarverslag
32 Feedback aan medewerkers Kwartaal analyse per werkeenheid Jaar analyse totale organisatie Via intranet transparantie over data Half jaarlijks risico update organisatiebreed
33 PRISMA profielen Verdeling basisoorzaken percentages 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% OP HRI OM TD HRV HRC HRM TM HKK OC PRF HRQ OK TC O-EX H-EX HSS X T-EX R HST codes basisoorzaken OP HRI OM TD HRV HRC HRM TM HKK OC PRF HRQ OK TC O-EX H-EX HSS X T-EX R HST
34 Vergelijking tussen werkeenheden Organisational factors WE1 WE2 WE3 Kwartaal 1 06 Kwartaal 2 06 Kwartaal 3 06 Kwartaal 4 06 Kwartaal 1 07 Kwartaal 2 07
35 Monitoren van 1 proces EPID Monitoring 2004 t/m 2006 Percentages 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Classification codes
36 Nooit meer fouten ten gevolge van een meldingssyteem?
Oorzaken en factoren. Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland. Jacques de Bekker 20 juni 2011
Oorzaken en factoren Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland Jacques de Bekker 20 juni 2011 Mijn presentatie Verander je organisatie, begin bij de teams TRIAS-model Visie op leren Teamontwikkeling: let s
Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode
Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en
Lere r n van ongevallen? Wim van Alphen PHOV t e t e U tr t e r c e ht h
Leren van ongevallen? Wim van Alphen PHOV te Utrecht Wat is een ongeval? Onbedoeld onverwachts plotseling letsel (Arbeid) Ongevallen zijn manifest geworden risico s 25 20 15 10 5 0 Profiel Perc centage
Patiëntveiligheid. "Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen" Claudine Ligneel Marc De Beukeleer
Patiëntveiligheid "Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen" Claudine Ligneel Marc De Beukeleer Programma Incidentmeldsysteem Overheid Systeem UZ Brussel Discussieforum Praktijk Casus Behandeling
Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE. Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten
Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Objectieve en grondige analyse Doel:
Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg
Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma
Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid. Click to add subtitle. Workshop FOD 25 mei 2009
Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid Click to add subtitle Workshop FOD 25 mei 2009 Ziekenhuis Oost-Limburg Het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) is een dynamisch
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats
Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen
Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen Handboek Documenteigenaar/contactpersoon Sietse Smit Afdeling OV Vastgesteld MT Regionaal Bureau Vaststellingsdatum 23 mei 2011 Naam document Registratie en
Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie
Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo
Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: UMCG ervaring
Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: ervaring Philip Kluin & Hilda Keuning Calamiteit najaar 2006 Patiënten A en B met vraagstelling bronchuscarcinoom Patholoog sorteert
Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC
Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC Start op twee manieren Atrium: Start: januari 2007 Geleidelijke uitrol Pér afdeling VIM-cie Communicatie via afdelingen,
Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen
Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen Annemie Somers Apotheek UZGent PUO 11/03/08 Patiëntveiligheid 1 Inhoud 1. Hoe komt het tot een incident? 2. Systeemanalyse:
Patiëntveiligheid gebaat bij reduceren medicatiefouten en betere samenwerking
THEMA Teams en veiligheid Patiëntveiligheid gebaat bij reduceren medicatiefouten en betere samenwerking Een onderzoek naar incidenten op afdelingen chirurgie In 2007 is uit onderzoek van het NIVEL en het
Handreiking Veilig Incidenten Melden (VIM)
Handreiking Veilig Incidenten Melden (VIM) Voorwoord Deze handreiking is bedoeld om ggz-instellingen praktische aanbevelingen te bieden voor het veilig melden van incidenten en aan te geven onder welke
Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode
Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode Door Elly van Haaren in opdracht van Waardigheid en trots Calamiteiten zullen helaas altijd voorkomen in
Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015
Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda
Project incidentmeldingen november 2008 A. van Tilborgh
Project incidentmeldingen 2006 2008 Project Incidentmeldingen 2006 Voorbereidingen project Presentatie NVB dagen: Kunnen we de put dempen? voordat het kalf verdronken is? Vraagstelling voor het project
De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân
De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd
HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman
HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en
TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!
TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording
Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid
Handleiding voor RAV-en Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Toelichting 5 Patiëntveiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg 5 Patientveiligheid in de ambulancezorg 5 Van
Incidentonderzoek. Gebruik van de PRISMA-methode door brandweer
Incidentonderzoek Gebruik van de PRISMA-methode door brandweer Onderwerpen Reden onderzoek brandweer Onderzoeksfocus Onderzoeksmethode Praktijkvoorbeeld Vragen en discussie Stellingen Doel incident-onderzoek
VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement
VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording
Risicomanagementsysteem in een notendop
Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:
PRISMA. Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels?
PRISMA Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels? Waarom de PRISMA incidentmethodiek? Ø Overal kunnen calamiteiten of incidenten ontstaan met gezondheidsschade
Draaiboek Veilig Incident Melden
Draaiboek Veilig Incident Melden www.vmszorg.nl Inhoudsopgave 1. Inleiding 1 2. Incidenten melden, analyseren en verbeteren 2 2.1 Veilig Incident Melden 2 2.2 Analyseren van incidenten 5 2.3 Continu verbeteren
Den Haag, 1 februari 2007
Den Haag, 1 februari 2007 2 Over het Beleidsdocument Veilig Melden De patiënt heeft recht op veilige zorg. Toch kan er altijd iets mis gaan. Dat moeten we zo veel mogelijk voorkomen. Door incidenten te
SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse
SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro
Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM)
Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM) Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 93 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma
BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN
1 februari 2007 BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1. Inleiding Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan
VMS Handleiding voor VIM-team Meldingen analyseren en verbetermaatregelen treffen
VMS Handleiding voor VIM-team Meldingen analyseren en verbetermaatregelen treffen Inhoudsopgave Inleiding 4 1. Keuze van meldingen 6 2. De analyse met de Prisma-methode 8 2.1. Het opstellen van een oorzakenboom
Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM)
Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM) 1 Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 93 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma
Transmurale vim 11 september 2012
Transmurale vim 11 september 2012 Toeval is logisch Paulien Ogink Veiligheidscoördinator Rijnstate Pieter Jongerius Huisarts Vimcoördinator HVA Definitie Wat is een incident? Een incident is elke onbedoelde
Rapportage Indicenten en calamiteiten Raad van bestuur, Máxima Medisch Centrum
Rapportage Indicenten en calamiteiten 2017 Raad van bestuur, Máxima Medisch Centrum 1. Inleiding Máxima Medisch Centrum (MMC) is een ziekenhuis, dat grote waarde hecht aan openheid en toetsbaarheid. In
EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016
Calamiteitenrapportage 2016 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:
Een vreemde zaak? Meld maar raak!
Een vreemde zaak? Meld maar raak! Leiden, juli 2007 Afstudeerverslag J.D. Wijers 1 Een vreemde zaak? Meld maar raak! 1 Onderzoek naar de invoering van een decentraal incident meldingssysteem: interrater
Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek
Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.
Patiëntveiligheid in de eerste lijn Melden van incidenten door professionals op de huisartsenpost Een belangrijke bron voor kwaliteitsverbetering
Patiëntveiligheid in de eerste lijn Melden van incidenten door professionals op de huisartsenpost Een belangrijke bron voor kwaliteitsverbetering M. Gieben Begeleider: Dr. Paul Giesen UMC St. Radboud IQ
Meldprotocol WMO calamiteit, misbruik of geweld GGD Zuid Limburg WMO toezicht
Meldprotocol WMO calamiteit, misbruik of geweld GGD Zuid Limburg WMO toezicht In het kader van de nieuwe taken van de WMO moet het toezicht opnieuw worden ingericht. Per 1 januari 2015 zijn gemeenten bestuurlijk
Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /
Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg
Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex
Ontwikkelplan De basis versterken, veilige en vertrouwde zorg
Ontwikkelplan De basis versterken, veilige en vertrouwde zorg 1a. Niveau De basis versterken. 1b. Kwaliteitsthema De basis versterken. Het werken aan dit kwaliteitsthema maakt onderdeel uit van de integrale
Handleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date:
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19916 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive
Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk
Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e
Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)
Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten
PRISMA-analyses in de praktijk
PRISMA-analyses in de praktijk Rinske Sieders Applicatiebeheer iprova en PRISMA-ondersteuning Arnhem, 12-06-2018 Inhoud RIBW-K/AM Wanneer PRISMA-analyses? Wie doen PRISMA-analyse? Voorbereiding Uitvoering
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in Ziekenhuizen
P A T I Ë N T V E I L I G H E I D I N N E D E R L A N D Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in Ziekenhuizen Systematische analyse van incidentmeldingen op afdelingen SEH, chirurgie en interne
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?
Site Regelgeving. Best Practice Incident Communication. Event Maatregelen bij harde win. Pag. 2 van 7
Event Maatregelen bij harde win Site Regelgeving Best Practice Incident Communication Event Pag. 1 van 7 Incident Communication Event Doel: 1. Delen van feiten over incidenten die hebben plaatsgevonden
Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u
Leren van Landelijke Arbo Congres 18 mei 2015 Vera Sol, Adri Frijters. 2 Leren van : het proces Storybuilder: een schat aan informatie Stap 0 Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Een database met analyse
Incidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging
Postprint Version 1.0 Journal website http://www.nivel.nl/pdf/vnv038.139.tvz-2011nr%203.pdf Pubmed link DOI Incidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging KITTY M. SIEMERINK,
VMS Handleiding Invoeren van Veilig Incident Melden
VMS Handleiding Invoeren van Veilig Incident Melden Inhoudsopgave VMS Handleiding Invoeren van Veilig Incident Melden Inleiding 4 1. Ter achtergrond: De basiselementen van een VMS 6 2. Waarom Veilig Incidenten
Veilig incident melden in de ambulancezorg
Veilig incident melden in de ambulancezorg 17 juni 2010, Bilthoven Frouke van Oosten, Kwaliteitsmanager Connexxion Ambulancezorg Thijs Proper, Teamleider Veiligheidsregio Noord-Holland Noord Agenda Wat
Samenvatting Dit document beschrijft het melden van, afhandelen van en het rapporteren over, patiëntincidenten en medewerkersincidenten.
Documentgegevens Titel Iris: Het melden van, afhandelen van, en rapporteren over incidenten betreffende patiënt- en medewerkerveiligheid Dit document is alleen geldig op de aangegeven printdatum, tenzij
Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate
Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal
1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten
Procedure Incidenten 1. Doel Leercyclus bewerkstelligen (leren van incidenten zodat het veiligheidsmanagementsysteem bijgesteld kan worden en/of acties gestart kunnen worden). In kaart brengen van aard
VERBETEREN IN DE ZORG Een fasenmodel voor de ontwikkeling van verbeterteams in de zorg Pim Südmeier, Triaspect
VERBETEREN IN DE ZORG Een fasenmodel voor de ontwikkeling van verbeterteams in de zorg Pim Südmeier, Triaspect VERBETEREN IN DE ZORG Inleiding De zorg in Nederland lijkt een voortdurend punt van zorg.
Waarderingssystematiek voor de kwaliteitsvisitaties NVR 2016.
Waarderingssystematiek voor de kwaliteitsvisitaties NVR 2016. Met de waarderingssystematiek voor kwaliteitsvisitaties NVR volgen we het advies van de Raad Kwaliteit vastgelegd in het document Waarderingssystematiek
Een meld- en leersysteem: stand van zaken
1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit
Platform Constructieve Veiligheid
Platform Constructieve Veiligheid Voorgeschiedenis Ambitie, rol en visie Activiteiten Registratie en analyse van incidenten Besluit 26 november 2008 Voorgeschiedenis Incidenten: discrepantie tussen verwacht
Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties
Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. De onderzoekers
Workshop Implementeren van Zorginnovaties Implementatie Analyse als gereedschap bij de ontwikkeling van zorgvernieuwingen
Workshop Implementeren van Zorginnovaties Implementatie Analyse als gereedschap bij de ontwikkeling van zorgvernieuwingen 2 september 2013 Mark Bloemendaal H2H Lelystad Workshop Opzet Deel I : Introductie
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Klachten en Meldingen
Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Management Klachten en Meldingen System Systemen van Inception Borgen Verbeteren Systemen van Inception Borgen Verbeteren Systemen
Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, e-mail vanessa.van.eijk@rps.nl
ZORGCALAMITEITEN in het UMCG
ZORGCALAMITEITEN in het UMCG 1. Procedure, methode en aantallen Procedure Onverwachte of onvoorziene gebeurtenissen in de directe patiëntenzorg, met ernstige schade voor de patiënt, dienen onverwijld aan
VZA werkgroep medicatieveiligheid
VZA werkgroep medicatieveiligheid Workshop: Omgaan met Medicatiefouten Februari 2010 Annemie Somers, UZGent Katy Verhelle, AZ Groeninge Kortrijk Frank Van Beek, ZNA Antwerpen Inhoud van deze workshop (14h-16h30)
Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007
Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007 1. Inleiding Voor cliëntveiligheid is professioneel handelen een voorwaarde. Indien er incidenten optreden dient in eerste instantie
Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de toezichthouder, versie 1.0,
Handvatten voor onderzoek met toelichting en verwachtingen van de toezichthouder. De toezichthouder vraagt na een verplichte melding aan de melder om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.
Workshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014
Workshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014 Voor vandaag Een van de aanbevelingen van de RvZ afgelopen december is dat zorginstellingen structureel aandacht moeten besteden aan
PROJECTPLAN Vroege herkenning en behandeling ondervoeding in revalidatiecentra
PROJECTPLAN Vroege herkenning en behandeling in revalidatiecentra Voorbeeldversie A. Inleiding en deelnemende afdelingen Inleiding Ondervoeding is sinds 2010 een prestatie indicator voor de revalidatiecentra.
Voorbeeldrapportage Dienst Reporting
Voorbeeldrapportage Dienst Reporting Boosting HR - Expert in data, verstand van HR Voorwoord Inhoudsopgave Hierbij presenteren we de voorbeeldrapportage van onze dienst Reporting. 0. Samenvatting 1. Bedrijfsvoering
De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.
Handvatten voor onderzoek naar aanleiding van seksueel geweld tussen cliënten onderling of tussen cliënten en derden (niet zijnde medewerkers) met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties
Ongewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Opbrengstgericht Leiderschap! Opbrengstgericht werken
Opbrengstgericht Leiderschap! Opbrengstgericht werken Opbrengstgericht werken = het onderzoeken van de eigen praktijk leidinggevenden en leerkrachten gegevens over leeropbrengsten Beslissingen over onderwijs
sedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 Sedatie 14-11-2012
sedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 2 Sedatie 14-11-2012 1 context Behoefte zal alleen maar toenemen: aantal ingrepen buiten
Geen verbouwing zonder PRI
Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel
Sneller Beter draaiboek. Veilig Incident Melden
Sneller Beter draaiboek Veilig Incident Melden Publieksversie 0 - februari 2008 2 INHOUDSOPGAVE 1. Het Sneller Beter draaiboek 3 1.1 Het programma Sneller Beter 3 1.2 Draaiboek Veilig Incident Melden 3
STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)
STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn
Meldingen regeling algemeen
1 van 1 Doelstelling: Willen leren van meldingen en signalen ( dit kunnen meldingen zijn ) om de processen te optimaliseren en de zorg voor de patiënten op een zo hoog mogelijk niveau te houden of te brengen.
Jaarverslag Meldingen Incidenten Cliënten Samenvatting en analyse
Jaarverslag Meldingen Incidenten Cliënten 2017 Samenvatting en analyse Februari 2018 Pagina 0 van 13 Inhoudsopgave Inleiding... 2 Hoofdstuk 1 De MIC procedure... 3 Hoofdstuk 2 De cijfers over 2017... 5
Een ernstig incident, klacht of tuchtzaak wat nu?
Een ernstig incident, klacht of tuchtzaak wat nu? Gijs Kerpershoek, AIOS gynaecologie Abbey Schepers, vaatchirurg Philomeen Weijenborg, gynaecoloog Leden van werkgroep en commissie peer support LEIDEN
Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)
Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten
Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers
Postprint 1.0 Version Journal website Pubmed link DOI Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers J.C.J.A. JANSSEN, M.L.A.
Deze pdf bevat 2 rapporten:
Deze pdf bevat 2 rapporten: Het deelrapport Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009: resultaten deelonderzoek paramedische praktijken door M. Tacken, S. van Dulmen, R. Nijhuis-van
Kansen voor ontwikkeling
Kansen voor ontwikkeling De facultatieve vragenlijsten helpen u om zelfstandig dieper in te gaan op aspecten van uw praktijkvoering. Deze vragenlijsten bieden u een andere kijk op de kwaliteitsnormen.
Handleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Onder een klacht verstaat het UMC Utrecht een uiting van onvrede over de kwaliteit van zorg, behandeling of dienstverlening.
Jaarverslag klachten 2010 Patiëntenservice Onder een klacht verstaat het UMC Utrecht een uiting van onvrede over de kwaliteit van zorg, behandeling of dienstverlening. Totaal aantal klachten, meldingen
Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling
Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de
Incidentonderzoek Beleidsuitgangspunt VBS 18
Incidentonderzoek Beleidsuitgangspunt VBS 18 FILOSOFIE DOELTREFFENDE INCIDENTENRAPPORTAGES, ONDERZOEKEN, ANALYSES EN VERVOLGACTIES ZIJN NOODZAKELIJK OM VERBETERINGEN IN DE PRESTATIES OP HET GEBIED VAN
Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017
Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Ondanks onze inspanningen om goede en veilige zorg te leveren, gaan er soms dingen mis in het ziekenhuis. Ernstige incidenten en calamiteiten hebben grote
Veiligheidsvisie. 1. Inleiding
Veiligheidsvisie 1. Inleiding Bij GGZ WNB vinden wij het van belang om onze visie op veiligheid en de uitgangspunten die wij hanteren te delen. De veiligheidsvisie is opgesteld onder verantwoordelijkheid
Van incidentmelding naar risicomanagement
Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011 Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies
Organisatieprestatiescan. Deze techniek wordt gebruikt in de focus- en analysefase bij het analyseren van de huidige situatie.
1 Bijlage 2 De organisatieprestatiescan Techniek: Organisatieprestatiescan Toepassingsgebied: Achtergrond: Deze techniek wordt gebruikt in de focus- en analysefase bij het analyseren van de huidige situatie.
De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.
Handvatten voor onderzoek naar geweld uitgeoefend door medewerker(s) met toelichting en verwachtingen van de inspecties (Hieronder wordt ook verstaan (vermoeden van) seksueel geweld door medewerkers) De
Process Safety Indicators. Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren.
Process Safety Indicators Gebruik van leading en lagging indicators, om de process safety performance te verbeteren. Workshop PSI s (process safety indicators) Programma: Introductie API754 Groep discussie,
Waarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitaties
Waarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitaties Wanneer bij een kwaliteitsvisitatie wordt vastgesteld dat niet of niet volledig aan een norm wordt voldaan, komt er een vervolgactie van de commissie.