Samenvatting Dit document beschrijft het melden van, afhandelen van en het rapporteren over, patiëntincidenten en medewerkersincidenten.

Transcriptie

1 Documentgegevens Titel Iris: Het melden van, afhandelen van, en rapporteren over incidenten betreffende patiënt- en medewerkerveiligheid Dit document is alleen geldig op de aangegeven printdatum, tenzij de volgende gegevens zijn ingevuld: Naam documentbeheerder:... Paraaf:... Tst. nr:... Geldig t/m (datum):... Samenvatting Dit document beschrijft het melden van, afhandelen van en het rapporteren over, patiëntincidenten en medewerkersincidenten. Wijzigingen t.o.v. vorige versie Versie 6: revisie Aanleiding en positionering Algemeen: Deze procedure beschrijft hoe binnen het MUMC+ wordt omgegaan met een geconstateerd patiënt- en medewerkerincident. Deze procedure behandelt niet incidenten m.b.t.: o Een Interne calamiteit (volgens Calamiteitenplan) o Een Externe ramp Zie ook: veilig melden voor medewerkers in het azm, ODIN Klokkenluidersregeling voor azm (ODIN ) Doel Deze procedure geeft (globaal) aan: Wanneer er sprake is van een patiënt- of medewerkerincident. Hoe via meldingssoftware Iris (Incident Registratie en Informatie Systeem) een patiënt- of medewerkerincident wordt gemeld. Welke acties worden uitgevoerd in geval van een gemeld patiënt- of medewerkerincident en wie hiervoor verantwoordelijk is (d.w.z.: hoe een incident wordt afgehandeld). Leeswijzer Van alle vetgedrukte woorden is er een definitie opgenomen onder de paragraaf Definities Werkwijze Algemeen Laagdrempelig meldsysteem 1

2 Het incidentmeldsysteem Iris verschaft een laagdrempelige mogelijkheid om patiënt- en medewerkerincidenten te melden. Er zijn maatregelen genomen om eventuele negatieve gevolgen voor de medewerker als gevolg van het melden te voorkomen (zie ook addendum veilig melden ). Indien nodig kan anoniem worden gemeld of worden gemeld via de klokkenluidersregeling. Al deze maatregelen zijn erop gericht een zo groot mogelijk meldingspercentage van incidenten te krijgen, zonder het melden verplicht te stellen. Een uitzondering hierop is een patiëntcalamiteit of een arbeidsongeval. Medewerkers dienen dit altijd te melden. Voor het (verplicht) melden en afhandelen van een Fataal of Zeer ernstig patiëntincident ( patiëntcalamiteit ) of een arbeidsongeval wordt gehandeld volgens procedures: - Melden van een patiëntcalamiteit (ODIN ) - Melden van ongevallen en beroepsziekten (ODIN ) Zie ook: ernst incidenten (In de paragraaf Definitie). Rol medewerker - meld ieder incident patiënt- en medewerkerveiligheid via Iris Rol RVE-management: - bevordert een cultuur van actief en veilig ( blame and shame free ) melden m.b.v. Iris - stelt pér relevante operationele eenheid een Iris-commissie in voor het (indien noodzakelijk) analyseren van, en aanbevelingen doen naar aanleiding van een incident m.b.t. patiëntenzorg; - stelt op RVE-niveau één of meerdere Preventiemedewerkers (PVM) aan die deze taken vervullen wanneer het medewerkerincidenten betreft; - waarborgt dat alle operationele activiteiten die onder verantwoordelijkheid van de RVE vallen voor wat betreft incidenten gedekt zijn door een of meerdere Iris-commissies respectievelijk Preventiemedewerkers; - zorgt ervoor dat iedere Iris-commissie multidisciplinair van samenstelling is en garandeert dat alle relevante functies binnen de relevante operationele eenheid hierin vertegenwoordigd zijn (arts, verpleegkundige, baliemedewerker, laborant etc.). Rol afdelingshoofd: - zorgt ervoor dat de Iris-commissieleden en Preventiemedewerkers zijn getraind in het analyseren van incidenten en voldoende tijd en middelen krijgen aangereikt om hun functie adequaat uit te voeren. Rol Iris-commissie: - wijst één persoon aan als voorzitter van de Iris-commissie Rol RVE Patiënt & Zorg: - legt binnen Iris de verschillende Iris bevoegdheden vast. - is als zodanig verantwoordelijk voor het autorisatiemanagement ten aanzien van Iris. - heeft ziekenhuisbreed inzage in alle patiëntincidenten (hiertoe bevoegde functionarissen) N.B.: Inzagenbevoegdheden m.b.t. Iris worden enkel toegekend aan medewerkers die in het bezit zijn van een geldig personeelsnummer (SAP), dat wil zeggen enkel azm-medewerkers en toegelatenen. Zie ook paragraaf 7: Inzagebevoegdheden. Rol Personeelszaken, afdeling ARBO: - heeft ziekenhuisbreed inzage in alle medewerkerincidenten (hiertoe bevoegde functionarissen) Rol functionarissen met organisatiebrede inzage: Binnen het azm is een aantal medewerkers bevoegd organisatiebreed incidenten in te zien die aan bepaalde criteria voldoen. Zij zijn hiertoe door de directeur patiëntenzorg geautoriseerd vanuit hoofde van hun functie. Voorbeelden zijn: medicatiegerelateerde incidenten voor apotheker, medisch apparatuur voor medewerker Instrumentele Dienst, bloed- en bloedproducten voor de hemovigilantiefunctionaris. Deze medewerkers zijn verplicht zicht te houden aan het need-to-know principe (zie opmerkingen). 2

3 Werkwijze: patiëntincident Schematische weergave melden en afhandelen van incidenten: Mogelijkheid voor VIM-cie Patiëntincident Afd.hoofd Beoordeel: Analyse Iris-cie Analyse Iris-cie? JA Iris-Cie: Analyse & Advies Medewerker: Meld incident NEE Afdelingshoofd: Verbeteracties Archivering Medewerkerincident PVM: Analyse & Advies Melder: - Open Iris en open het juiste type meldformulier ( patiëntincident ). - Vul het formulier in. - Wees bij het melden van een incident volledig, helder en zakelijk. - Vermijd boosheid en frustratie in de omschrijving van het incident. - Geef aan wat er is gebeurd en niet wat er had moeten gebeuren - Geef hierbij aan op welke afdeling het incident plaatsvond: de fysieke locatie binnen het ziekenhuis waar het incident impact voor patiënt/medewerker heeft gehad/had kunnen hebben. N.B.: Deze keuze bepaalt welk afdelingshoofd (in Iris: de coördinator ) in eerste aanleg verantwoordelijk is voor verdere (coördinatie in) afhandeling van het incident. Zodra een patiëntincident gemeld is via de Iris wordt het verantwoordelijke afdelingshoofd automatisch via mail hierover ingelicht. Afdelingshoofd (in Iris: de coördinator ): - Neem het incident binnen 4 dagen na melden in behandeling (d.w.z.: wijzig de status). - Beoordeel of u het incident direct afhandelt dan wel eerst een analyse laat uitvoeren door de betreffende Iris-commissie. - Draag er zorg voor dat het incident binnen maximaal 110 dagen is afgehandeld (met of zonder tussenkomst van de Iris-commissie). N.B.: - De oorzaak van een incident kan ergens anders liggen dan op de afdeling waar het incident impact heeft gehad. In dat geval is het betreffende afdelingshoofd van de afdeling waar het incident impact heeft gehad verantwoordelijk voor contact met derden om te overleggen welke acties worden ondernomen om herhaling van het incident te voorkomen. Deze derde kan iedere willekeurige medewerker binnen het azm zijn: een ander afdelingshoofd ( coördinator ), een arts, een verpleegkundige etc. Dit kan via het uitzetten van een actie naar de desbetreffende persoon binnen de Iris software. Zie hiervoor: hulpkaart - Indien het afdelingshoofd (in Iris: de coördinator ) besluit voor een analyse door de Iriscommissie dan ontvangt de voorzitter van de Iris-commissie hiervan automatisch een mail. - Voer een of meerdere verbeteracties in Iris in (met of zonder tussenkomst Iris-cie). - Overleg met inhoudsdeskundigen wanneer de problematiek van het gemelde incident dit vereist. - Besteed acties uit naar derden indien hier aanleiding toe is; geef eventueel een deadline aan. - Overleg bij uitgezette acties met verantwoordelijke in geval van overschrijden van de deadline. - Evalueer of geïnitieerde verbeteracties tot het gewenst resultaat leiden. Dit kan via overleg met de medewerkers tijdens werkoverleg, vanuit overzichten van incidentmeldingen etc. 3

4 Voorzitter van de Iris-commissie: - Ken (via Iris ) aan de melding eventueel een 1e behandelaar toe, zijnde een lid uit uw Iriscommissie. Zie hiervoor: hulpkaart - Draag er zorg voor dat de werklast m.b.t. het analyseren van incidenten tussen de Iris-leden evenredig verdeeld is. N.B.: - Indien de Iris-voorzitter een 1 e behandelaar toekent ontvangt deze 1 e behandelaar hiervan automatisch een mail. 1e behandelaar Iris-commissie: - Verricht voorwerk wat betreft het toegewezen incident (overleg melder en overig betrokkenen, verzamelen extra informatie, eerste aanzet voor de analyse en opstellen eerste advies etc.). - Koppel bevindingen terug tijdens regulier over van de Iris-commissie. - Verwerk eventuele op- en aanmerkingen vanuit de Iris-commissie in de verslaglegging. - Stel de eindconclusie, i.o.m. de Iris-commissie op m.b.t. de analyse (oorzaken) en formuleer een of meer adviezen. - Voer de analyseresultaten en adviezen in Iris in. - Koppel aan het incident eventuele relevante documenten. Werkwijze: medewerkerincident Melder: - Open Iris en open het juiste type meldformulier ( medewerkerincident ). - Vul het formulier in. - Geef hierbij als afdeling op de afdeling waar de medewerker werkzaam is. N.B.: - Zodra een medewerkerincident gemeld is via de Iris wordt het verantwoordelijk afdelingshoofd automatisch via mail hierover ingelicht. - Een medewerkerincident wordt altijd eerst gezien en beoordeeld door de betreffende preventiemedewerker. Preventiemedewerker: - Neem binnen 4 dagen het incident in behandeling ( statuswijziging ); - Beoordeel of u het incident zelf afhandelt dan wel na analyse voorlegt aan het betreffende afdelingshoofd (in Iris: de coördinator ) voor het initiëren en invoeren van verbeteracties. - Voer een analyse uit van het incident. - Verzamel hiertoe zo nodig extra informatie (overleg melder, direct of indirect betrokkenen, verantwoordelijken en/of inhoudsdeskundigen). - Stel eindconclusie op m.b.t. de analyse (oorzaken) en formuleer een advies. - Voer de eindconclusie in de software in. - Koppel aan het incident eventuele relevante documenten. Afdelingshoofd: - Draag er zorg voor dat het incident binnen maximaal 110 dagen is afgehandeld. - Voer een of meerdere verbeteracties in Iris in (met of zonder tussenkomst Iris-cie). - Overleg met inhoudsdeskundigen wanneer de problematiek van het gemelde incident dit vereist. - Besteed acties uit naar derden indien hier aanleiding toe is en geef een deadline aan wat betreft realisatie. - Overleg bij uitgezette acties met verantwoordelijke in geval van overschrijden deadline. - Evalueer of geïnitieerde verbeteracties tot het gewenst resultaat leiden. Dit kan via overleg met de medewerkers tijdens werkoverleg, vanuit overzichten van incidentmeldingen etc. Werkwijze: Feedback Het geven van feedback richting melder(s) over de afhandeling van een incident is van cruciaal belang voor het creëren van een juiste meldcultuur. Feedback vindt plaats op individueel niveau (via de resultaten ingevoerd in Iris ) en op groepsniveau, bijvoorbeeld tijdens regulier 4

5 werkoverleg waarbij gemelde incidenten structureel aan bod te komen. De melder kan altijd Iris raadplegen indien deze op enig moment de status van zijn/haar gemeld incident wilt inzien. Werkwijze: Rapportages Het RVE-Management rapporteert per kwartaal tijdens het kwartaaloverleg met de Raad van Bestuur over alle patiënt- en medewerkerincidenten. Voor wat betreft de inhoud van deze rapportage zie Annex 1. Rol Iris-commissie Iris commissies en preventiemedewerkers mogen adviezen uitbrengen op basis van analyse van individuele incidenten. Daarnaast zijn ze echter ook bevoegd om analyses te verrichten en adviezen uit te brengen op basis van geaggregeerde informatie, d.w.z.: op basis van rapportages en overzichten van meerdere incidenten, bijvoorbeeld: binnen een bepaalde tijdsperiode, binnen een bepaalde afdeling/discipline of ten aanzien van een bepaald type incident (bijv.: medicatie of medische apparatuur ). Inzagebevoegheden Inzage in incidenten is gekoppeld aan bevoegdheden die samenhangen met de functie van de medewerker. In principe gelden de volgende inzagebevoegdheden: Standaardgebruiker Functie Iris-lid / Preventiemedewerker (PVM) Afdelingshoofd RVE-manager Raad van Bestuur Functionarissen met een speciale aandachtsgebied. Medisch afdelingshoofd Leesrechten in eigen meldingen Leesrechten Leesrechten (naast afhandelrechten ) m.b.t. incidenten gemeld op afdelingen die vallen onder verantwoordelijkheid van de Iriscie/PVM. Leesrechten (naast afhandelrechten ) m.b.t. incidenten van de eigen afdeling(en). Leesrechten in incidenten van afdeling(en) die vallen onder RVE( s) waarvan RVE-manager. Leesrechten in incidenten van alle afdeling(en) binnen het azm. Leesrechten voor alle incidenten, ziekenhuisbreed, waarbij aard incident overeenkomt met het aandachtsgebied. Leesrechten voor alle patiëntincidenten waarvan de melder heeft aangegeven dat hun betreffende medische discipline/vakgroep bij betrokken is geweest. Opmerkingen: - De functionaris die verantwoordelijk is voor het beheer van bevoegdheden binnen Iris (RVE Patiënt & Zorg) heeft een volledig overzicht met alle bevoegdheden per functie ( Rol ) per meldingstype (patiëntincident, medewerkerincident, klacht, claim, etc.) - Standaardgebruiker is iedere medewerker die in het bezit is van een geldig personeels (SAP) nummer (d.w.z.: azm-medewerkers en toegelatenen ). - De bevoegdheid voor Functionarissen met een speciale aandachtsgebied dient door de betreffende leidinggevende te worden aangevraagd bij de RVE Patiënt & Zorg. De functionaris waarvoor de inzagebevoegdheid wordt aangevraagd dient zich te houden aan het zogenaamde Need to know principe. Definities Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) 5

6 Onderdeel van het algemene managementsysteem van een ziekenhuis om het beleid op het gebied van veiligheid te verwezenlijken, door systematische inventarisatie en beheersing van risico's teneinde deze zoveel mogelijk te verminderen of te elimineren. Een VMS uit een vijftal basiselementen: (1) Beleid & strategie, (2) Cultuur, (3) Incident melden en analyseren, (4) Prospectieve risico-inventarisatie, (5) Continu Verbeteren. Incident Iedere situatie die geleid heeft of had kunnen leiden tot een ongewenste uitkomst voor patiënt, medewerker, omgeving en/of organisatie. Toelichting: Bij 'ongewenste uitkomst' moet niet alleen worden gedacht aan: lichamelijke, psychische of sociale schade. Ook schade aan apparatuur, gebouwen of milieu vallen hieronder. Tot slot zijn ook situaties die hebben geleid (of hadden kunnen leiden tot) financiële of imagoschade voor het azm aanleiding tot acties als melden, analyseren en verbeteren. Veelal zal er sprake zijn van een combinatie, immers: wanneer een patiënt ernstige schade ondervindt ten gevolge van een ten gevolge van een verkeerde (medische) ingreep is er zowel sprake van lichamelijk, psychische en mogelijks sociale schade als imagoschade en financiële schade (i.c. claim). Patiëntcalamiteit Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid (zogenaamde: fatale en zeer ernstige incidenten; zie ook: ernst incident ). Voorbeelden: overlijden patiënt of blijvende gevolgen voor de patiënt zoals: afzetten verkeerde been, lichamelijke/geestelijke invaliditeit, verminking (littekens vallen niet onder blijvende gevolgen). Arbeidsongeval Een aan een werknemer in verband met het verrichten van arbeid overkomen ongewilde, plotselinge gebeurtenis, die schade aan de gezondheid tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad en heeft geleid tot ziekteverzuim, of de dood tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad. Iris Incident Registratie en Informatie Systeem. Risico De combinatie ( een functie van ): de kans dat een bepaalde activiteit een negatieve uitkomst oplevert. Dit kan fysieke schade zijn voor een patiënt en/of medewerker, maar ook bijvoorbeeld financiële of imagoschade voor de organisatie. Ernst van het incident Fataal (zie ook: patiëntcalamiteit / arbeidsongeval): Overlijden van de patiënt/medewerker als gevolg van het incident. Zeer ernstig (zie ook: patiëntcalamiteit / arbeidsongeval): Blijvende gevolgen voor de patiënt/medewerker (vb.: afzetten verkeerde been, lichamelijke/geestelijke invaliditeit; littekens vallen niet onder blijvende gevolgen, verminking wel). Ernstig: Tijdelijke gevolgen voor de patiënt/medewerker (voorbeeld: gebroken arm, extra medicatiedosis, aanzienlijke verlenging van de opnameduur); Minder ernstig: Beïnvloedt de patiënt en/of volgende processtappen (voorbeeld: patiënt schrikt van incident, wordt boos, de volgende behandelstappen lopen vertraging op: bijvoorbeeld een operatie die wordt uitgesteld, maximaal 3 dagen verlengde opnameduur). Geen schade ( bijna-incident ): Geen gevolgen voor de patiënt/medewerker of volgende behandelstappen. Relevante operationele eenheid Een of meerder afdelingen binnen één RVE die zoveel mogelijk een logische samenhang vormen vanuit zorgproces( zorglijn )-perspectief en de grootte en complexiteit van dien aard is dat het (te verwachten) aanbod aan gemelde incidenten binnen de vastgesteld termijn kan worden afgehandeld door de Iriscommissie/Preventiemedewerker (analyse & advies) respectievelijk het management (verbeteracties). Management 6

7 Hier wordt bedoeld: management in eerste aanleg, ofwel: afdelingshoofd (3 e echelon). In alle andere gevallen wordt expliciet gesproken van RVE-management (1 e echelon) of Raad van Bestuur (1 e echelon). Need to Know Principe Houdt in dat alle gegevens en de informatie vanuit de meldingen en overzichten enkel mogen worden gebruikt om inzicht te krijgen in risico s en veiligheid. Dit is uiteindelijk ook de doelstelling van het melden van incidenten: leren van incidenten en het verhogen van de veiligheid. Iemand die binnen Iris de bevoegdheid heeft om rapportages te generen vanuit Iris (hierna te noemen: functionaris ) gaat akkoord met navolgende richtlijnen: 1. Enkel de functionaris maakt via zijn inlogaccount gebruik van de functionaliteit om incidenten in te zien. 2. Gegevens worden vertrouwelijk behandeld, namen van patiënten en medewerkers worden geanonimiseerd, herleidbaarheid richting patiënten, medewerkers en afdelingen wordt, waar enigszins haalbaar, onmogelijk gemaakt. 3. De gegevens vanuit de rapportages worden enkel gebruikt voor intern onderzoek (afdeling, RVE of azm) en in het verlengde van de taakstelling van de functionaris (inzage in risico s patiënt- en/of medewerkerveiligheid, analyse en leren van incidenten, etc.). Publicatie van gegevens is niet toegestaan. 4. Gegevens worden door functionaris enkel verstrekt op verzoek van, en aan het eigen RVE-management of de Raad van Bestuur. 5. Gegevens worden door het RVE-management enkel verstrekt op verzoek van, en aan de Raad van Bestuur of de directeur Patiëntenzorg. 6. Verzoeken door derden (zowel intern als extern) voor het verstrekken van gegevens worden door functionaris en RVE-management niet gehonoreerd. Verklaring van uitgifte Geldigheid Dit document in elektronische vorm is de enige geldige versie. Fouten Mocht u een fout ontdekken of een opmerking willen plaatsen gebruik hiervoor dan bij voorkeur de optie opmerking plaatsen in het betreffende document. U kunt ook contact opnemen met Documentmanagement via ODIN@mumc.nl of via tst of Auteursrechten voorbehouden Behoudens uitzonderingen door de wet gesteld is het aan derden zonder schriftelijke toestemming van het azm niet toegestaan iets uit dit document te verveelvoudigen of openbaar te maken door middel van druk, fotokopie, microfilm of enige andere vorm, hetgeen ook van toepassing is op gehele dan wel gedeeltelijke al dan niet elektronische bewerkingen of verwerkingen. Personalia Auteur: J. Hoofs, beleidsadviseur Patiëntveiligheid Coördinator: J. Hoofs, beleidsadviseur Patiëntveiligheid Beoordelaar(s): H. Fiolet, directeur Patiëntenzorg, B. Wauben, kwaliteitscoördinator RVE BCCZ, Pedro Penders, kwaliteitscoördinator/preventiemedewerker RVE EVK/MIC/OC Inhoudelijk hoofdverantwoordelijke: J. Fiolet, directeur Patiëntenzorg azm Autorisator: J. Fiolet, directeur Patiëntenzorg azm 7