VZA werkgroep medicatieveiligheid

Transcriptie

1 VZA werkgroep medicatieveiligheid Workshop: Omgaan met Medicatiefouten Februari 2010 Annemie Somers, UZGent Katy Verhelle, AZ Groeninge Kortrijk Frank Van Beek, ZNA Antwerpen

2 Inhoud van deze workshop (14h-16h30) inleiding: analyse van medicatiefouten bespreking casus 1: analyse en preventie zonder sjabloon taxonomie voor analyse van medicatiefouten bespreking casus 2: analyse en preventie a.d.h.v. sjabloon melden, analyseren, acties: hoe beginnen 2

3 Geneesmiddelgerelateerd probleem versus medicatiefout ADR Adverse Drug Reaction ADE Adverse Drug Event geneesmiddelenbijwerking ongewenst geneesmiddeleneffect ongewenst effect tijdens geneesmiddelentherapie ME Medication Error medicatiefout: vermijdbaar DRP Drug Related Problem geneesmiddelgerelateerd probleem ME ADR ADE DRP 3

4 Hoe komt het tot een incident? Reason J. Human Error.1990 LATENTE RISICO S onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten, ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel: - fouten - overtreden van regels PREVENTIE VERZACHTEN HERSTELLEN INTERCEPTIE barrières INCIDENT technologie zelfdetectie en herstel personeels bezetting verantwoordelijkheid & motivatie controle procedures continue opleiding

5 Systeemfalen: latente risico s Onvoldoende geneesmiddelkennis Gebrekkige controle van dosis & vorm Onvoldoende informatie over de patiënt Foutieve transcriptie Onvoldoende standaardisatie van het proces & procedures Onvoldoende allergie defensies Materiaalfalen (infuuspompen) Onvoldoende transmurale communicatie Onvoldoende communicatie tussen afdelingen Onvoldoende informatie over het verloop van medicatie-opdrachten Geringe motivatie om goed voor te schrijven Laag bewustzijn over de risico s 5

6 Leape L, JAMA 1995;274:

7 Fout-triggers Werkomgeving Onvoldoende materiaal Onvoldoende getraind personeel Hoge werkdruk Team Onvoldoende mondelinge communicatie Onvoldoende schriftelijke communicatie Onvoldoende supervisie Individu Slechte fysische & psychische toestand Onvoldoende motivatie Onvoldoende kennis en vaardigheden Taak Te weinig procedures Onvoldoende routine Veel wijzigingen Patiënt Complexe ziektetoestand Taalproblematiek Moeilijke psychische en sociale achtergrond Geneesmiddel Op elkaar lijkende namen Op elkaar lijkende verpakkingen Nauwe therapeutisch toxische marge 7

8 Dean B, Lancet 2002;359:

9 ONVEILIGE ACTIES NIET BEDOELD BEDOELD ONOPLETTEND HEID VERZUIM VERGISSING OVERTREDING AANDACHT Onoplettenheid Overoplettendheid GEHEUGEN Intenties vergeten Geplande zaken niet uitvoeren REGELS fout toepassen goede regels toepassen verkeerde regels KENNIS (verschillende soorten) Routine overtreding Uitzonderlijke overtreding Sabotage 9

10 Analyse van medicatiefouten Prospectief (zonder voorafgaand incident) Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Bow Tie model Retrospectief (op basis van een gebeurd incident) Root Cause Analysis PRISMA Taxonomie 10

11 Root cause analysis (1) ~ SIRE: Systematische Incident Reconstructie & Evaluatie Retrospectief Zoeken naar de bron van het probleem ( root cause ) Root cause = what needs to be changed to prevent the problem from reoccuring Vb: The Five-Why Root Cause Analysis Process 11

12 RCA voorbeeld: 12

13 PRISMA (1) ~ Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Ontwikkeld door de Veiligheidsmanagement Groep van de Technische Universiteit Eindhoven (dr. T. van der Schaaf) Oorspronkelijk toegepast in de chemische industrie Medische versie werd ontwikkeld (10 jaar PRISMA-medisch) Retrospectief, actieve betrokkenheid van medewerkers Zoeken naar basisoorzaken: Technisch (T) Organisatorisch (O) Menselijk (H) Database dominant latent probleem (conclusies trekken uit een verzameling van incidenten Advies en evaluatie optimale maatregel 13

14 PRISMA (2) BIJNAverkeerde toediening medicatie Lijnen op dezelfde plek Verpleging niet ingelicht Dezelfde lijnen (qua soort en kleur) Connectie mogelijk Controle niet afdoende Patiënt had twijfels Katheters niet verwijderd O Geen codering T H NP-PRF T Geen protocol O FAALKANT HERSTELKANT 14

15 PRISMA (3) Classificatie faaloorzaken: database Code basisoorzaak T-EX TD TC TM O-EX OK OP OM OC H-EX Beschrijving basisoorzaak TECHNISCH ORGANISATORISCH MENSELIJK Extern Ontwerp Constructie Materialen Extern Kennisoverdracht Protocollen Management prioriteiten Cultuur Extern HKK HR (Q / C / V / I / M) HS (S / T) Knowledge-based Rule-based Skill-based Redeneren Kwalificaties, Coördinatie, Verificatie, Interventie, Bewaken Fijne motoriek, Grove motoriek PRF PATIËNT GERELATEERD VZA X SIG Medicateveiligheid Workshop NIET TE CLASSIFICEREN omgaan met medicatiefouten, A. Somers UZGent 15

16 HSS HST PRF X T-EX TD TC TM O-EX OK OP OM OC H-EX HKK HRQ HRC HRV HRI Percentage (%) HRM PRISMA categorie

17 Voorbeeld (1) Je bent vandaag verantwoordelijke apotheker voor de chemobereidingen Team: Apotheekassistente doet administratie (inkomende voorschriften, welke flacon gebruiken, berekening dosis naar ml, etiket schrijven, ) Apotheker kijkt na en legt chemo in de LAF-kast Tweede apotheekassistente maakt chemo in de LAF-kast Papieren systeem, protocols, restfracties worden gebruikt 17

18 Voorbeeld (2) Het is ongeveer 10h30, er werden reeds ongeveer 40 chemozakken bereid Een half uur geleden was er een Holoxan bereiding, nu is er een tweede flacons van 1000 mg 1e bereiding was ongeveer 470 mg 2e bereiding is 390 mg de apotheekassistente vraagt nog een flacon Holoxan, ze komt niet meer toe met de restfractie 18

19 Wat doe je? Wat is er gebeurd? Time out!!! Wat is er met de eerste zak gebeurd? Berekening controleren eerste voorschrift Eventueel zak terughalen / opnieuw bereiden Berekening foutief gemaakt de eerste keer? Teveel opgetrokken de eerste keer? Restfractie ergens anders ingespoten? Met te volume oplosmiddel de flacon opgelost? 19

20 Acties voor preventie? Controle opgelost volume Controle van de spuit Spuit terugtrekken tot volume dat opgetrokken werd Aanduiden met stift Controle restfractie (visueel) Apotheker staat continu bij de bereiding Wegen van de zakken Feedback binnen apotheek: alert Algemeen voor cytostatica: Protocollen voor doseringen, voor oplossen en verdunnen Elektronisch voorschrift met automatische print bereidingsblad (geen manuele berekening meer nodig) 20

21 Casus 1 Incident: Kind (1,5 jaar) opgenomen op IZ na levertx Plots hoge Na+ waarden Medicatie: Fys 500 ml MgSO4 KCl Calciumgluconaat. I.p.v. Fys 500 ml blijkt NaCl 3% 500 ml toegediend te zijn 21

22 Casus 1: analyse Waarom is de verwisseling gebeurd? - Actieve onveilige actie(s): - onvoldoende gecontroleerd door verpleegkundige - verkeerd aangevuld door apotheek? - verkeerd geretourneerd door vorige verpleegkundige? - foutief of onduidelijk voorschrift? - Fouttriggers: - op elkaar lijkende zakken!! - werkdruk? - Systeemfalen - procedure voor controle bij toediening? - onvoldoende controle en opvolging van stockeringsplaats? - kennis verpleegkundigen? 22

23 Casus 1: preventie Informatie over verschil NaCl 0,9% en NaCl 3% Stockeringsplaats? NaCl 3% nog nodig? Ver van NaCl 0,9%? Andere firma voor de NaCl 0,9% Vragen aan firma voor wijziging verpakking Sticker plakken op de NaCl 3% Wie? Apotheek? Tijdsinvestering? Er zijn veel op elkaar lijkende verpakkingen; vanaf wanneer stickeren? Wat als er niet gestickerd wordt? Procedure controle toediening Ultieme oplossing: barcodering, scannen Feedback binnen de dienst: alert 23

24 Analyse van medicatiefouten: Taxonomie WHO: (2009) Uitgebreid, vrij algemeen document Weinig toegespitst op medicatie Wordt aanbevolen door FOD NCCMERP (VS): (1999) Zeer bruikbaar overzicht, gouden standaard Taxonomie + aanbevelingen REMED (Fr): (2009) Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés Ontwikkeld door SFPC / contact: E. Dufay (Lunéville, Fr) Etude MERVEIL: Etude pour l Evaluation de la ReVue des Erreurs et leur Iatrogénie Liées aux médicaments (incl. 10 Belgische zh) Zeer uitgebreide oorzakenlijst Ponderatie van oorzaken 24

25 Onderdelen van de taxonomie Rapportering Analyse Acties 25

26 Onderdelen rapportering Patiënt: ANONIEM, leeftijd, geslacht, ambulant / hospitalisatie Melder: anoniem / niet anoniem pro = bijkomende vraagstelling en feedback mogelijk contra = juridische gevolgen Geneesmiddel(en) (medisch materiaal) Fase van het geneesmiddelenproces Wanneer voorgedaan / wanneer ontdekt? Wat is er gebeurd? Wat zijn de gevolgen voor de patiënt? Waarom is dit kunnen gebeuren? Wat zijn volgens u verbetermaatregelen? 26

27 Onderdelen analyse Fase van het geneesmiddelenproces Soort vergissing Ernst vergissing indien patiënt bereikt: reële gevolgen? indien patiënt niet bereikt: potentiële gevolgen? Herhalingsfrequentie Oorzaken actieve onveilige acties triggers latente condities Oorzakenboom Faalzijde Herstelzijde 27

28 Onderdelen acties onmiddellijke actie(s) voor de betrokken patiënt preventieve acties Per actie: Omschrijving Fase van het geneesmiddelenproces Verantwoordelijke persoon Actienemende dienst Deadline Meerdere acties overwegen, w.o. ook: Feedback naar medewerkers (sensibilisatie) Opleiding / heropleiding Korte termijn / lange termijn acties Korte termijn: procedure, dubbelcheck, labeling, verpakking, stockering, protocollering, checklijsten, Lange termijn: informatisering, automatisatie, meer personeel, Al of niet ICT gerelateerd 28

29 Casus 2 Analyse Actieve onveilige acties: Pediatrie: Ambisome onderdosering Arts schrijft voor aan 1mg/kg (Fungizone) i.p.v. 3-5mg/kg Foutieve dosering: arts verwisselt de twee schema s Geen controle van dagdosis in apotheek (gegevens beschikbaar!) Latente condities Papieren voorschrift zonder standaard Manuele berekening van dosis Onvoldoende geneesmiddelenkennis Onvoldoende geneesmiddeleninformatie Fouttriggers Complex doseringsschema ( voor diverse amfob preparaten) Werkdruk 29

30 Preventie Geneesmiddeleninformatie: doseringsschema s (zowel voor arts als binnen apotheek) In apotheek zicht hebben op het gewicht van de patiënt Elektronisch voorschrijfsysteem Kunnen werken met standaarden Dosis berekenen volgens mg/kg gewichtsregistratie Feedback binnen apotheek: alert Feedback binnen de dienst: alert 30

31 Casus 3 IZ: verwisseling spuiten (fys + insuline) fys Patiënt met hypoglycemie en patiënt met hyperglycemie Analyse Actieve onveilige actie: Verwisseling in etikettering: onvoldoende controle door verpleegkundige Latente condities Geen procedure voor [voor toediening gereed maken] (VTGM) Fouttriggers HAM medicatie (High Alert Medication) Werkdruk? Veelvuldig gestoord 31

32 Preventie Stockering op afdelingen nodig? Extra waarschuwingsetiket HAM Procedure VTGM van infuzen / spuiten (+ etikettering) ziekenhuisbreed: moeilijk (opsplitsen IZ / pediatrie / andere?) insteek apotheek nuttig Bereiding van standaard (spuit 50IE ins / 50cc fys) in apotheek? Etiketten via elektronisch voorschriftsysteem Barcodering, scannen Feedback binnen de dienst: alert 32

33 Meldsysteem Ondersteuning door ziekenhuisdirectie Indien niet: meldsysteem binnen apotheek feedback naar apotheekmedewerkers feedback naar MFC multidisciplinaire werkgroep medicatie - incidenten Incidenten met medicatie: onderdeel van ziekenhuisbreed incidentmeldingssysteem tabblad per type incident Welke medicatie incidenten melden? patiënt bereikt + potential ADEs foutieve afleveringen / bereidingen vanuit apotheek Intern apotheek: Alles qua steriele bereidingen Specialiteiten: nuttig voor interne feedback Elektronisch meldsysteem Voorafgaande bespreking van de flow Wie heeft zicht op welke melding? Wie analyseert meldingen? Wie stelt actiepunten op? Hoe gebeurt rapportage? Voorafgaande bespreking van rapporteringsformulier en taxonomie Mogelijkheid tot anonieme rapportering Mogelijkheid tot data-extractie 33

34 Meldsysteem - aanbevelingen FOD Volksgezondheid Mogelijkheid anonieme rapportering + anonimisering + geen traceerbaarheid WHO taxonomie (uniform) Export van data 34

35 WHO taxonomie 10 high level classes Incident type Patient outcomes Patient characteristics Incident characteristics Organizational outcomes Contributing factors / hazards (versterkende factoren / gevaren) Detection Mitigating factors (verzachtende omstandigheden) Ameliorating actions (corrigerende acties) Actions taken to reduce risks 35

36

37 a b c ad Incident Type Patient Outcomes Incident Type aa ab ac ae af ag ah ai aj ak al am Clinical Administration Clinical Process/Procedure Documentation Medication/Fluids Blood/Blood Products Nutrition Oxygen/Gas/Vapour Medical Device/Equipment Behavior Patient Accidents Infrastructure/Building/Fixtures Resources/Organizational/Management a Incident Type aa Clinical Administration aaa Process aab Problem a Incident Type aa Clinical Administration aaa Process aaaa aaab aaac aaae aaah aaai aaaj aaak aaap aaas aaat Handover Appointment Waiting List Admission Patient Identification Informed Consent Task Allocation Response To Emergency Discharge Refferal/ Consultation Transfer Of Care

38

39 Acties voor medicatieveiligheid: 10 domeinen 1. Informatie over patiënten 2. Informatie over medicatie 3. Communicatie over medicatie (o.a. voorschriften) 4. Geneesmiddelnamen, verpakkingen, etikettering 5. Standaardisering, bewaring, en distributie van medicatie 6. Veilige medicatietoedieningssystemen 7. Omgevingsfactoren 8. Competentie en opleiding van medewerkers 9. Geneesmiddeleninformatie aan patiënten 10. Veiligheidscultuur APhA. Medication Errors. M. Cohen 2nd edition