Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier.

Transcriptie

1 Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier. Pierre Luysmans, UZ Leuven 5 febr 2010

2 Inleiding: november 1999

3 To err is human Adverse events: 2,9 3,7% of hospital admissions 6,6 13,6 % of adverse events led to death >50% could have been prevented Americans die each year as a result of a medical error ( NY study: )

4 Redenen van adverse events Just as medicine understands more about disease than about health, so the safety sciences know more about what causes adverse events than about how they can be best avoided Reason J. Human error: models and management. British medical journal 2000;320:

5 Improving patient safety in the EU Technisch rapport opgesteld voor de Europese commissie, gepubliceerd in 2008 door RAND Corporation Geschat wordt dat in de lidstaten tussen 8 en 12% van de ziekenhuispatiënten bij de ontvangst van gezondheidszorg te maken krijgen met ongewenste voorvallen

6 Incidenten in het operatieve proces IOM: To err is human In het operatieve proces komen frequent incidenten en complicaties voor, die relatief vaak ernstige gevolgen hebben Utah Colorado Medical practice Study (2001). Enhancing Patient Safety. BMJ publications ,4% van de adverse events werden genoteerd tijdens het operatief proces MediRisk B.A. (2004) Risico s op de operatieafdeling 65% van de schadeclaims hebben betrekking op de snijdende disciplines. Bijna de helft van de fouten wordt gemaakt op de operatieafdeling

7 Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen;

8 Clarke et al; dossiers

9 Seiden et al Risico op operatie aan de verkeerde zijde van het lichaam bedraagt 1/ UZ Leuven: 1 om de 2,5 jaar

10

11 World Health Organization: juni 2008 Campagne Safe surgery saves lives Checklist

12

13

14 UZ Leuven: accreditering door JCI

15 Projectplan door projecteigenaars Samenstelling werkgroep Uitwerken procedure Implementeren procedure Opvolging procedure

16 Artsen Werkgroep Time Out Chirurgen Anesthesisten Verpleegkundigen

17 Basis: Procedure Time Out WHO Surgical safety checklist JCI Goal 4: Ensure Correct-Site, Correctprocedure, Correct-Patient Surgery Markeren van de operatiestreek Verificatieproces Time Out

18 Markeren van de operatiestreek

19 Verificatieproces ( voor inductie ) Patiëntidentificatie Materialen beschikbaar Documenten beschikbaar Verificatie ingreep en kant door ane en vpk

20 Time Out procedure

21 Time out procedure

22 Procedure Time Out

23 Registratie Time Out

24 Implementeren procedure Informatie Raad van Heelkunde Informatie namiddag voor leidinggevenden Informatie dienstvergadering anesthesie Informatie dienstvergadering orthopedie Informatie avonden voor artsen en verpleegkundigen: 20 en 22 apr Namiddagsessies voor verpleegkundigen OKa GHB: mei PB: 3 juni

25 Implementeren procedure Artsen: UZ Leuven 1509 Betrokken bij deze procedure: 526 Aanwezig tijdens opleidingssessies: 120 Verpleegkundigen UZ Leuven 3136 Betrokken bij deze procedure: 232 Aanwezig tijdens opleidingssessies: %

26 Implementeren procedure Intranet Mailing Affiche in OKa InfuUZ JCI nieuwsbrief

27 Opvolging / meting Markering operatiestreek

28 Opvolging Time Out FONA / ims: nov dec jan

29 En toch: Nog veel FONA meldingen Dagelijks casus waarbij Time Out niet werd gevolgd ( maar soms wel geregistreerd ) Observaties: betrokkenheid verpleegkundigen? Wordt protocol daadwerkelijk gevolgd?

30 En nu? Voor een veilig OKa is meer nodig dan een verplichte standaardprocedure en een zinloze verplichting van aanvinken

31 En nu? Mentaliteitswijziging / cultuurwijziging van autonomie van de arts naar teambenadering. Een cultuur die aanvaardt dat instellingen en verstrekkers fouten (kunnen) maken. Een cultuur van openheid en transparantie die het voor de organisatie en de individuen die in de organisatie werken mogelijk maakt uit die fouten te leren om de herhaling ervan in de toekomst te voorkomen

32 Mogelijke oplossing: Teamtrainingen in uitvoeren Time Out Gebruik beeldmateriaal Video opnames ( helikopterview ) Vb oogziekenhuis Rotterdam Registratie en feedback ( niet bestraffend )

33 Wat hebben we vandaag geleerd? Patiëntveiligheid in OKa is.. 1. Proces van lange duur 2. Vergt mentaliteitswijziging 3. Vergt verdere training

34 Bedankt!!