Van procedureboek naar patiëntenbed

Transcriptie

1 Van procedureboek naar patiëntenbed Veerle De Wispelaere 14 januari 2010 dr. Gert Meeus Symposium apotheek 11 februari 2014 met kennis van mensen

2 het verhaal van Linda 2

3 sentinel event Linda, 25 jaar blanco voorgeschiedenis, eerste zwangerschap eerste zwangerschap, met misselijkheid en braken waarvoor opname labo : kalium 2,95 mmol/l arts geeft mondeling order 40mEq KCl in infuus toe te voegen 3

4 waargebeurd verhaal 1 uur na aanleggen van het infuus : buurpatiënte verwittigt in paniek verpleging cardiac arrest met ventrikelfibrillatie=>overlijden miscommunicatie met verpleegkundige, die 40g KCl in infuus doet 4

5 medicatiefouten zijn frequent Adverse drug events met schade komen voor in 2,1-19,8% van de hospitalisaties (Expert group on Safe Medical practices, 2006) 18-57% zijn het gevolg van medicatiefouten (medication errors) De Bruijne (2007) : 13% van medication errors gaan gepaard met permanente schade of overlijden overlijdens per jaar in de VS door medische fouten 5

6 6

7 Omgang met fouten voor 2000 shame and blame tov degene die de fout heeft gemaakt foutieve toediening van geneesmiddel door verpleegkundige verpleegkundige wordt gestraft voor fout minstens tot eind jaren 90 7

8 is dit de juiste weg? moedwillige fouten zijn uiterst zeldzaam is sanctie voor de verpleegkundige het juiste antwoord? geen risicoreductie in de toekomst behalve afschrikkingseffect afschuiven van verantwoordelijkheid 8

9 een andere aanpak na 2000 To err is human : Building a safer health system (2000, National institute of Medicine) we cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work (J. Reason, 2000) We moeten omstandigheden creëren die het maken van fouten bemoeilijkt en correct handelen vergemakkelijkt fatalisme omtrent medicatiefouten is misplaatst 9

10 oplossingsgerichte aanpak fout zoals bij Linda is vaak multifactorieel onduidelijke communicatie arts/verpleegkundige onvoldoende opleiding van verpleegkundige in omgang met KCl fout wordt logistiek gemakkelijk gemaakt geen veilige alternatieven beschikbaar 10

11 voorbeeld van Linda : wat werd eruit geleerd : 1. noteren en herhalen van medicatie-orders JCI-standaard IPSG 2 2. verwijdering van hooggeconcentreerde elektrolyten van de verpleegafdeling JCI-standaard IPSG 3 3. labeling kalium als hoogrisicomedicatie JCI-standaard ISPG 3 4. kant-en klare infuusoplossingen vormen veilig alternatief voor het toevoegen van kalium aan infuusoplossingen 11

12 van patiënt naar procedureboek Oplossingsgerichte respons op fouten vormt de de grondslag van accreditatie-initiatieven zoals JCI Oorsprong JCI zijn incidenten die zich in realiteit bij herhaling hebben voorgedaan JCI-standaarden stellen de patiënt en zijn veiligheid centraal en vormen een ondersteuning voor de hulpverlener om dit te realiseren 12

13 Vertaling van JCI naar praktijk inzake medicatie (MMU) Doel = maximale reductie van het risico op fouten Juiste medicatie op het juiste moment in de juiste dosis aan de juiste patiënt JCI faciliteert een oervlaams principe 13

14 alsof het voor mezelf zou zijn! 14

15 JCI en medicatieveiligheid : ervaring in az groeninge 15

16 de JCI-standaarden hoofdstuk MMU : 7 standaarden 81 meetpunten hoofdstuk IPSG : IPSG 2 : Improve Effective Communication IPSG 3: Improve the safety of High-Alert Medications 16

17 meten is weten compliance met JCI standaarden moet geregeld opgevolgd wordden : patient tracers VIM meldingssysteem : administratief vlotte foutmelding veilig voor de melder (stop shame and blame) promotie van cultuur van foutmelding Informatie uit VIM voor aanpak van specifieke ziekenhuisgebonden problemen oplossingen op maat van de organisatie 17

18 Medicatiefouten Periode: 1/10/2012 tot 1/10/ VIMmeldingen ( 2012:166) 2

19 Medicatieproblemen

20 Medicatiefouten met insuline

21 nieuwe procedure medicatie-ordering en -toediening elk medicatieorder (ook verbaal)moet neergeschreven worden en ondertekend worden door de arts op het orderblad variabiliteit in neerschrijven/aftekenen van toegediende medicatie wordt weggewerkt steeds controle door 2de verpleegkundige bewaring insuline in apart bakje met melding STOP! dubbele check 21

22 opmaak van procedures 22

23 verandering voor vooruitgang Wanneer er een wind van verandering blaast, bouwt de ene muren, de andere windmolens Bestaande gewoontes bieden comfort van routine Noodzaak voor verandering wordt niet altijd ingezien Haalbaarheid wordt in twijfel getrokken 23

24 klassieke conservatieve objecties duur prestigeproject we zijn aan het bouwen niet haalbaar voor perifeer ziekenhuis we zijn nu al goed bezig accreditering leidt niet tot kwaliteitsverbetering onvoldoende personeel voor realisatie administratieve rompslomp aandacht wordt afgeleid van patiënt 24

25 Hoe kan dit gerealiseerd worden Klimaat creëren waarin verandering aannemelijk en zelfs wenselijk wordt duidelijk aantonen van de noodzaak tot verandering door het uitvoeren van metingen (tracers) ( van patiëntenbed naar procedureboek ) realisatie van quick wins 25

26 uniforme ziekenhuisbrede procedures afstemming van dienstspecifieke procedures op ziekenhuisbrede (dienstoverstijgende). vb preoperatieve richtlijnen ivm antistolling en medicatie uniforme ziekenhuisbrede afspraken inzake het noteren van medicatie en aftekenen na toediening. pijnprotocol/protocol insulinedrip/protocol profylaxe contrastnefropathie en contrastallergie 26

27 evolutie of revolutie? MMU 5.1 :Apart from exceptions identified in the intent each prescription or order is reviewed for appropriateness prior to dispensing and administration and includes elements a) through g) in the intent. Thus, each presciption or order is evaluated for appropriatess review. correcte dosis, toedieningsweg, tijdstip dubbel gebruik van medicatie allergie/overgevoeligheid interacties met voedsel of medicatie afwijkend gebruik tov organisatie gewicht of andere parameters andere contra-indicaties 27

28 Medication review (MMU 5.1) Aantal klinische apothekers is te beperkt Opleiding van niet-apothekers (verpleegkundigen, apotheekassistenten is moeilijk te organiseren Elektronisch voorschrift is nog niet beschikbaar =>onhaalbaar op dit moment?

29 Evolutie is beter dan revolutie kleine stap in goede richting beter dan geen kleine stap in goede richting beter dan (te) grote Laat perfectie niet de vijand zijn van het goede geen te dogmatische houding omtrent standaarden 29

30 MMU 5.1 : voorgestelde oplossing NU :Patiëntgeoriënteerde oplossing :selectie van meest kwetsbare populatie : klinische apothekers kijken voorschrift na bij 75-plussers die via spoedopname opgenomen worden nazicht van specifieke medicatieklassen : antibiotica Later :Electronisch voorschrift als hefboom om doelstelling te realiseren interactiechecks allergie-alerts automatisch controleren van fysiol.parameters 30

31 evolutie of revolutie? overzicht thuismedicatie is JCI-vereiste (MMU 4.5) oplossing : binnen KWS integratie in electr. dossier voor iedereen consulteerbaar gebruiksvriendelijke module overzicht ontslagmedicatie voor patiënt is ook JCI-vereiste oplossing binnen KWS is onvoldoende geen duidelijk uurschema omwisselen van volgorde bij toediening aanpassing in KWS is omslachtig=> toename fouten? 31

32 evolutie of revolutie? Bestaande toestand was kwalitatief onvoldoende geen uniform beleid tussen diensten meerdere documenten in omloop niet elke dienst maakte brief met ontslagmedicatie de electronische oplossing was niet goed genoeg invoering nieuw medicatie-overzicht vanuit oogpunt patiënt-veiligheid duidelijke verbetering voor de patiënt dubbel werk voor personeel 32

33 van procedureboek naar patiëntenbed 33

34 tastbare resultaten voor patiëntveiligheid Verbetering van de kennis over thuismedicatie Invoering van een kwalitatief hoogstaande ontslagbrief Verlaging van het risico op fatale fouten door verwijdering van hoog-risicomedicatie van de verpleegafdelingen verbetering van de kwaliteit en duidelijkheid van de medische orders Verlaging van het risico op toedieningsfouten 34

35 resultaten JCI-medicatie JCI-standaarden werden uitgelegd door Sylvie Martens JCI MMU : 81 meetpunten : 76 volledig voldaan 5 gedeeltelijk voldaan 0 niet voldaan 35

36 Ons werk is niet af Behoud van de focus op de patiënt is continu aandachtspunt Procedures die niet patiënt- en personeelsvriendelijk zijn zullen niet blijvend worden nageleefd Belang van open communicatie en luisterbereidheid naar kritek 36

37 klassieke conservatieve objecties duur prestigeproject we zijn aan het bouwen niet haalbaar voor perifeer ziekenhuis accreditering leidt niet tot kwaliteitsverbetering onvoldoende personeel voor realisatie administratieve rompslomp aandacht wordt afgeleid van patiënt 37

38 reeds genomen initiatief na behalen van accreditering in samenwerking met KWS-werkgroep UZ Leuven werd nieuwe ontslagbrief ontwikkeld integratie in het bestaande electronisch dossier gebruiksvriendelijk voor de arts/verpleegkundige belangrijke administratieve vereenvoudiging verdere verbetering kwaliteit door automatische toevoeging adviezen ivm interacties/medicatietijdstippen 38

39 wat brengt de toekomst? Behalen van JCI-label is niet eindpunt, maar startbasis voor verdere verbetering 5 partially met -standaarden uitrol nieuwe ontwikkelingen in IT interactiechecks alerts ivm allergie EMV verfijning van procedures verhoging gebruiksvriendelijkheid blijvende focus op patiëntveiligheid waakzaamheid over administratieve belasting 39

40 doel =no more Linda s 40

41 The journey is the reward 41

42 dank U voor uw aandacht 42