1/02/2018. Casus. Casus: EMV. Check of Medication appropriateness (CoMA/COA) Check of Medication Appropriateness Klinische casus uit de praktijk

Transcriptie

1 Check of Medication appropriateness (CoMA/COA) Klinisch symposium Klinisch Werkstation(KWS) EMV CDSS (interactiecontrole, allergiemodule, zwangerschap, borstvoeding, maximale dosis ) Check of Medication Appropriateness Klinische casus uit de praktijk Charlotte Quintens Bedside klinische farmacie op hoog-risico eenheden CoMA = queries screenenallevoorschriftenenleverenwerklijst aan met risicovoorschriften 5 werklijsten: overrulede zeer ernstige interacties, geneesmiddelen bij laboafwijkingen, restrictieve indicaties, IV/PO switch voor bio-equivalente GM en terugbetaling van GM Evaluatie door opgeleide ziekenhuisapotheker adhv gestandaardiseerde flowchart Interventies ovv elektronische melding / telefonisch contact Casus Casus: EMV Vrouw, 91j, 46 kg RVG: CNI Heupfractuur R waarvoor bipolaire heupprothese VKF HFrEF (EF 39%) Opname 07/01/2018 TRH owv proximale femurfractuur links OK: bipolaire heupprothese links Validatie van het EMV op 09/01/2018

2 VRAAG 1: Welke controles voer je uit? Vraag 1: Welke controles voer je uit? A. Posologie en interacties B. Posologie, interacties en IV/PO A. Posologie en interacties B. Posologie, interacties en IV/PO C. Posologie, interacties, IV/PO en nevenwerkingen D. Posologie, interacties, nevenwerkingen, IV/PO en allergie C. Posologie, interacties, IV/PO en nevenwerkingen D. Posologie, interacties, nevenwerkingen, IV/PO en allergie Posologie: Clexane, Lixiana Interacties: Clexane en Lixiana ; ondansetron, Haldol en Seroquel Nevenwerkingen: ondansetron, Haldol, Seroquel IV/PO: paracetamol Allergie: Clexane VRAAG 2: Welke controle verdient prioriteit? VRAAG 3: Welkeinfo hebje nodigom allecontroles te kunnen uitvoeren? A. Posologie Clexane en Lixiana B. Interactie Clexane en Lixiana C. Interactie ondansetron, Haldol en Seroquel D. IV/PO switch E. Allergie A. Ik heb geen verdere info nodig om te valideren B. Labowaarden C. Labowaarden en ECG D. Medisch dossier patiënt (brieven arts) E. Labowaarden, ECG en medisch dossier patiënt

3 Vraag 3: Welke info heb je nodig om al de controles te kunnen uitvoeren? Casus: info gekend 08/01/2018 A. Ik heb geen verdere info nodig om te valideren B. Labowaarden Nierfunctie: C. Labowaarden en ECG D. Medisch dossier patiënt (brieven arts) E. Labowaarden, ECG en medisch dossier patiënt Posologie Clexane en Lixiana : nierfunctie Nevenwerkingen ondansetron, Haldol en Seroquel : ECG IV/PO switch paracetamol: medisch dossier patiënt ECG: Casus: CoMA 1. Interactie Clexane + Lixiana Computer gestuurde screening (queries) van gegevens uit EMV + biochemische parameters, laboparameters Arts krijgt bij voorschrijven interactiemelding vanuit CDSS: Indien voorschrift QTc verlengende medicatie + QTc verlengd (450/470) Casus: ondansetron, Haldol en Seroquel + QTc < 470 ms Indien voorschrift voor niet aangepaste dosis Clexane + CrCl (CG) < 30 ml/min Casus: Clexane 20 mg + CrCl (CG) = 17,7 Indien VS voor IV toediening van bio-equivalente GM + patient krijgt warme maaltijden, PO Door medicatie, maximale geenintegratie recent OK, van intacte gegevens GI tractus en Casus: automatischecomputer elektronische gestuurde nota IV/PO switch screening: paracetamol 2 controles ipv5 Bij overrule door behandelende arts: op werklijst interacties in de CoMA Indien overrulede zeer ernstige interactie vanuit CDSS (1) Casus: Clexane + Lixiana Indien voorschrift voor niet aangepaste dosis Lixiana + CNI (2) Casus: CrCl(CG) = 17,7 enlixiana 2x30 mg Advies?

4 VRAAG 4: Welkadviesgeefje aande arts omtrentde interactie? A. Clexane en Lixiana mogen voor bepaalde indicaties samen worden voorgeschreven mits aanpassing van de dosis B. Clexane en Lixiana mogen voor maximaal 2 dagen samen worden voorgeschreven C. Clexane en Lixiana mogen nooit samen worden voorgeschreven en er moet minstens een interval zijn van 24u tussen beiden D. Clexane en Lixiana mogen nooit samen worden voorgeschreven en er moet minstens een interval zijn van 12u tussen beiden Vraag 4: Welk advies geef je aan de arts omtrent de interactie? A. Clexane en Lixiana mogen voor bepaalde indicaties samen worden voorgeschreven mits aanpassing van de dosis B. Clexane en Lixiana mogen voor maximaal 2 dagen samen worden voorgeschreven C. Clexane en Lixiana mogen nooit samen worden voorgeschreven en er moet minstens een interval zijn van 24u tussen beiden D. Clexane en Lixiana mogen nooit samen worden voorgeschreven en er moet minstens een interval zijn van 12u tussen beiden 2. Dosisaanpassing Lixiana (edoxaban) aan de nierfunctie Verschijnt op de werklijst geneesmiddelen bij laboafwijking - egfr in de CoMA Advies? VRAAG 5: Welkadviesgeefje aande arts omtrentde dosis Lixiana (edoxaban)? A. Edoxaban is gecontraïndiceerd bij een CrCl < 30 ml/min B. Edoxaban moet bij een CrCl < 50 2x15mg C. Edoxaban moet bij een CrCl < 30 2x15mg D. Edoxaban moet bij een CrCl < 50 1x30mg E. Edoxaban moet bij een CrCl < 30 1x30mg

5 Vraag 5: Welk advies geef je aan de arts omtrent de dosis Lixiana (edoxaban)? Casus: conclusie Telefonisch contact opgenomen met arts + elektronische nota achtergelaten in dossier van de patient: Gevolg: Casus: conclusie Rol klinische validatie: Potentieel zeer ernstige drug-drug interactie vermeden Potentieel ADE vermijden door dosisaanpassing aan de nierfunctie Achterliggend controle op QTc verlenging en IV/PO