Casus geriatrie. Symposium klinische farmacie 06 oktober Veerle Grootaert

Transcriptie

1 Casus geriatrie Symposium klinische farmacie 06 oktober 2012 Veerle Grootaert

2 VG: permanente VKF, TIA, syst. Hartfalen, Dementie (MMSE = 15/30) RVO op geriatrie: val met rugpijn ontregelde INR =7 hartslag 154 spm tachycardie Medicatie tijdens ziekenhuisopname: Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u asaflow 80 mg 8u VKF marcoumar obv schema 8u op wacht reminyl 24 mg 8u Dementie Staurodorm 27 mg 21u Slapeloosheid Cacit D3 1000/880 19u Osteoporose preventie Tribvit 8u??? Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u& 20u Pijn na val

3 Hoe eraan beginnen? Voorkennis/vuurtoren Risicogeneesmiddelen (nauw toxisch therapeutische marge/interacties) Laboparameters Hba1c, drugmonitoring, elektrolieten, bepaling van de nierfunctie, ureum/serum creatinine Obv gevalideerde lijsten Internationale lijsten (Beers START/STOPP MAI) Aangepast aan de Belgische context Adapted MAI lijst (UZ Gent) RASP (UZ Leuven)

4 VG: VKF, TIA, syst. HF, dementie Medicatie: Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u asaflow 80 mg 8u marcoumar obv schema 8u op wacht reminyl 24 mg 8u Staurodorm 27 mg 21u Cacit D3 1000/880 19u Tribvit 8u Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u & 20u VKF

5 VKF Behandeling VKF: Symptomen controleren Rhythme controle VERSUS Rate controle Trombo embolische verwikkelingen voorkomen Anticoagulatie Morbiditeit/mortaliteit verminderen Aanpak hartfalen

6 VKF 1. Rhythm versus Rate control Rhythm control : Reconverteren naar sinusaal ritme Elektrisch versus medicamenteus anti aritmica (amiodarone, flecaïnide, sotalol) Rate control : AFFIRM studie RACE studie Betablokkers Calciumantagonisten Digoxine Voorkeur voor rate controle: Chronische = permanente VKF >65 jaar 1 ste lijn = betablokker/calciumantagonist 2 de lijn = combinatie met digoxine

7 VKF 1. Rhythm versus Rate control Checklist digoxine: Dosis Opladen? Niet ikv hartfalen Kaliumwaarden Hypokaliëmie kan digitaliseffect potentialiseren Monitoring elektrolieten Nierfunctie Renale klaring Dosisaanpassingen Interacties Substraat PGP Cava: amiodarone, diuretica, verapamil, macroliden, St Janskruid, rifampicine, NSAIDs TDM ng/ml Staalname 6 à 8 uur na inname dosis Barclay et al. (2003), The practice of digoxin therapeutic drug monitoring, NZ Med J, 116.

8 VKF 2. Anticoagulatie 6/

9 VKF 2. Anticoagulatie Voorkeur voor OAC maar: cognitieve toestand valrisico sociale toestand opname met ontregelde INR STOP marcoumar Therapie met aspirine Beter alternatief: NOAC

10 VKF 3. Hartfalen Daling morbiditeit & mortaliteit: ACE inhibitor Bèta blokker 1. ACE en BB licenced HF 2. Monitoring + optitratie therapie elektrolieten, nierfunctie bloeddruk, hartritme

11 VG: VKF, TIA, HF, dementie Medicatie: Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u TDM asaflow 80 mg 8u marcoumar obv schema 8u gestopt Tritace 2.5 mg opvolgen elektrolieten + opdrijven dosis tot 5 mg 2/d reminyl 24 mg 8u Staurodorm 27 mg 21u Cacit D3 1000/880 19u Tribvit 8u Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u & 20u VKF

12 VG: VKF, TIA, HF, dementie Medicatie: Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u TDM asaflow 80 mg 8u marcoumar obv schema 8u gestopt Tritace 2.5 mg opvolgen elektrolieten + opdrijven dosis tot 5 mg 2/d reminyl 24 mg 8u Dementie Staurodorm 27 mg 21u Cacit D3 1000/880 19u Tribvit 8u Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u& 20u

13 VG: VKF, TIA, HF, dementie Medicatie: Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u TDM asaflow 80 mg 8u marcoumar obv schema 8u gestopt Tritace 2.5 mg opvolgen elektrolieten + opdrijven dosis tot 5 mg 2/d reminyl 24 mg 8u Staurodorm 27 mg 21u Slapeloosheid Cacit D3 1000/880 19u Tribvit 8u Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u& 20u

14 VG: VKF, TIA, HF, dementie Medicatie: Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u TDM asaflow 80 mg 8u marcoumar obv schema 8u gestopt Tritace 2.5 mg opvolgen elektrolieten + opdrijven dosis tot 5 mg 2/d reminyl 24 mg 8u Staurodorm 27 mg 21u switch temesta exp 2.5 mg Cacit D3 1000/880 19u Tribvit 8u Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u & 20u Slapeloosheid

15 VG: VKF, TIA, HF, dementie Medicatie: Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u TDM asaflow 80 mg 8u marcoumar obv schema 8u gestopt Tritace 2.5 mg opvolgen elektrolieten + opdrijven dosis tot 5 mg 2/d reminyl 24 mg 8u Staurodorm 27 mg 21u switch temesta exp 2.5 mg Cacit D3 1000/880 19u Osteoporose preventie Tribvit 8u??? Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u& 20u

16 VG: VKF, TIA, HF, dementie Medicatie: Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u TDM asaflow 80 mg 8u marcoumar obv schema 8u gestopt Tritace 2.5 mg opvolgen elektrolieten + opdrijven dosis tot 5 mg 2/d reminyl 24 mg 8u Staurodorm 27 mg 21u switch temesta exp 2.5 mg Cacit D3 1000/880 19u Tribvit 8u Stop omwille van geen indicatie Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u& 20u

17 VG: VKF, TIA, HF, dementie Medicatie: Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u TDM asaflow 80 mg 8u marcoumar obv schema 8u gestopt Tritace 2.5 mg opvolgen elektrolieten + opdrijven dosis tot 5 mg 2/d reminyl 24 mg 8u Staurodorm 27 mg 21u switch temesta exp 2.5 mg Cacit D3 1000/880 19u Tribvit 8u Stop omwille van geen indicatie Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u& 20u Pijn na val Switch naar dafalgan 1g zn (max 3g)

18 Medicatie tijdens ziekenhuisverblijf Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u Asaflow 80 mg 8u Marcoumar obv schema 8u op wacht reminyl 24 mg 8u Staurodorm 27 mg 21u Cacit D3 1000/880 19u Tribvit 8u Ferograd 8u Contramal retard 2x50 mg 8u & 20u Medicatie bij ontslag Emconcor 10 mg 8u Lanoxin mg 8u Asaflow 80 mg 8u Tritace 2.5 mg 8u Reminyl 24 mg 8u Temesta exp 2.5 mg 21u Cacit D3 1000/880 19u Dafalgan 1g zn (max 3g) Gestopt: marcoumar, staurodorm, ferrograd, tribvit, contramal

19 Bedankt