Klinische aan bed van. farmacie de patiënt? Het is niet altijd wat het lijkt. Symposium klinische farmacie Leuven, 8 oktober 2011

Transcriptie

1 Klinische aan bed van farmacie de patiënt? Het is niet altijd wat het lijkt Symposium klinische farmacie Leuven, 8 oktober 2011 Apr. Veerle Grootaert

2 Klinische farmacie: OF vanuit de apotheek aan bd bed van de patiënt

3 Casus 1: geen gezever Vrouw, 66 jaar, 57 kg met een nieuwe lever VG: Ziekte van Caroli 04/2009: herhaalde h episo odes van sepsis HC: Enterobacter aerogenes BAL: Mycobacterium avium intracellulare (MAI) 09/2010: verdere achteruitgang en inflammatoire episodes RVO: BAL: Mycobacterium avium intracellulare (MAI) start triple therapie: rifampicine 600 mg/d azit thromycine 500 mg/d cycloserine 250 mg 2/d 04/2011: levertx

4 Casus 1: geen gezever Medicatie op ICU: met een nieuwe lever CYP450 GEMEDIEERDE INTERACTIES!

5 Casus 1: geen gezever met een nieuwe lever CYP450 gemedieerde interacties:

6 Casus 1: geen gezever met een nieuwe lever CYP450 gemedieerde interacties:

7 Casus 1: geen gezever CYP450 gemedieerde interacties: Rifampicine + omeprazole: Theoretisch verlaging van serumlevels van omeprazole Documentatie? Rifampicine + simvastatine: Significante verhoging van plasmaklaring en verlaging van serumconcentraties van simvastatine monitoring van cholesterol levels met een nieuwe lever

8 Casus 1: geen gezever CYP450 gemedieerde interacties: Rifampicine + tacrolimus: rifampicine: significante daling van tacrolimus C pl in de lever: inductie CYP3A4 in de darm: inductie CYP3A4 en P glycoproteine casus: 6 maanden therapie met rifampicine inductie CYP3A4 iso enzymen bijstarten t tacrolimus = onmidd dellijk inductie van de metabolisatievan tbli ti tacrolimus TDM met een nieuwe lever GEEN CYP3A4 GEMEDIEERDE INTERACTIES???

9 Casus 1: geen gezever met een nieuwe lever Geen CYP450 gemedieerde interacties: Patiënt specifieke factoren RVO = LeverTx donor lever = Rifampi cine naïeve lever

10 Casus 2: geen gezever Vrouw, 46 jaar met een versleten lever VG: Alcohol abusus Opname op ICU: Gedecompenseerde alcoholische levercirrose (child Pugh score 13): Hepatische encefalopathie Ascites Bloedende slokdarmvarices Nierfalen

11

12 Casus 2: geen gezever Vrouw, 46 jaar met een versleten lever VG: Alcohol abusus Opname op ICU: Gedecompenseerde alcoholische levercirrose (child Pugh score 13): Hepatische encefalopathie Ascites Bloedende slokdarmvarices Nierfalen

13 Casus 2: geen gezever met een versleten lever Medicatie op ICU: Omeprazole 40 mg iv Vitamine B mg iv Terlipressine 1 mg 6/d Insuline Vitamine K 10 mg 2/w TPN (incl. vitamine en spoorelementen)

14 Casus 2: geen gezever met een versleten lever Verblijf op ICU: Pneumonie: Enterobacterr aerogenes D2: start meropenem m 1 g q12h iv (obv nierfunctie) D6: tonisch clonische aanvallen valproaatl t1500 mg LD 1800 mg/d continu infuus INTERACTIE MEROPENEM VALPROAAT!

15 Casus 2: geen gezever Interactie meropenem valproaat: meropenem: geen metabolis satie valproaat: extensieve VPA ALBUMIN levermetabolisatie VPA = 70 % BLOOD VESSEL met een versleten lever VPA GLU hydrolase UGT + UDPGA β oxidation ω hydroxylation VPA METABOLITES HEPATOCYT VPA GLU En teric bacteria VPA INTESTINE

16 Casus 2: geen gezever Interactie meropenem valproaat: Mechanisme UDPGA cofactor én remming cytosolisch hydrolase snellere excretie VPA Glu Klinisch zeer belangrijke en significante interactie Advies: risico op recidief epilepsie langdurige interactie: houdt tot > 10 dagen aan Geen concomittant gebruik carbape enem VPA! Stop carbapenem! Ander anti epilepticum! met een versleten lever daling spiegels

17 Casus 2: geen gezever met een versleten lever Verblijf op ICU: Pneumonie: Enterobacterr aerogenes D2: start meropenem m 1 g q12h iv D6: tonisch clonische aanvallen valproaatl t1500 mg LD 1800 mg/d continu infuus D8 D13: TDM valproaat l valproaa at (mg/l) GEEN INTERACTIE MEROPENEM 80 VALPROAAT??? Cp Dag

18 Casus 2: geen gezever met een versleten lever Geeninteractie meropenem valproaat: Patiënt specifieke factoren levercirrose Fysische barrière: Fibrotisch leverweefsel bemoeilijkt penetratie van GM Ondermijnde Fase II metabolisatie

19 Klinische farmacie: Patiënt specifieke + factoren

20 Klinische farmacie: OF EN vanuit de apotheek aan bd bed van de patiënt