Nierfunctieonderzoek bij diabetes. N. Kleefstra & Henk Bilo 15 en 16 december Nieren. Nieren

Transcriptie

1 Nierfunctieonderzoek bij diabetes N. Kleefstra & Henk Bilo 15 en 16 december 2011 Nieren Nieren 1

2 Functie & schade Nierfunctie : het vermogen om afvalstoffen te klaren (voorbeeld: kreatinine) het vermogen om de vochtbalans te handhaven het vermogen om de electrolyten in balans te houden Functie & schade Nierschade : verlies van stoffen die we niet willen klaren (voorbeeld: albumine) onvermogen om afvalstoffen te klaren onvermogen om electrolytbalans te handhaven onvermogen om vochtbalans te handhaven Functie & schade Nierschade en functie twee verschillende zaken, maar: Ni h d ( lb i i ) k l h t Nierschade (albuminurie) kan wel het eerste signaal zijn van verlies van nierfunctie 2

3 Hoe ontstaat albuminurie? Druk grotere poriën verdwijnen negatieve lading Afferent Glomerulus Efferent Toename bloedglucoseconcentratie Urine Glomerulaire filtratie snelheid ACE-remming Afferent Glomerulus Urine Dus Albuminurie is voorteken van nierfunctieverlies Restcapaciteit door te veel glomeruli Naast bloeddruk, glycemische regulatie, vetspectrumafwijkingen, roken en overgewicht is albuminurie een risicofactor voor nierfunctie stoornissen 3

4 Formules voor schatting CG: 1,23 x (140-leeftijd) x gewicht kreatinine [vrouwen x 0,85] MDRD: 186,3 x kreatinine -1,154 x leeftijd -0,203 88,4 Bij enzymatisch: 175 [vrouwen x 0,742] [negroïde ras x 1,21] Cockcroft & Gault Nephron 1976 Niet bij DM? Alleen mannen (249) Gemiddeld normaal lichaamsgewicht Correctie (0,85) MDRD Modification of Diet in Renal Disease NEJM mensen 6% DM; 100% met nierziekte met proteinurie boven 1 gram / 24 uur 100% < 70 jaar Gemiddeld klaring 40 ml/min/1,73m² 85% klaring < 60 ml/min/1,73m² Aanvankelijke bepaling: Jaffé bepaling 4

5 Diabetespatiënten 100% heeft DM Man-Vrouw verhouding 1:1 Leeftijd gemiddeld 68 jaar Gemiddelde klaring: Cockcroft-Gault: 74 ml/min MDRD: 63 ml/min/1,73m² ZODIAC-studie CG MDRD Blauw:CG (Groen:LBM CG) Rood:MDRD 5

6 Blauw:CG (Groen:LBM CG) Rood:MDRD Cockcroft vs kreatinine klaring Cockcroft vs kreatinine klaring 6

7 MDRD vs kreatinine klaring MDRD vs kreatinine klaring 149 7

8 Nierfunctie schatting De schattingen met verschillende formules leiden tot verschillende uitkomsten Het blijven schattingen!!!! 8

9 Conclusie 1 Kreatinine in serum is een maat voor de nierfunctie Cockcroft en MDRD zijn beperkt, maar een betere maat voor de nierfunctie 24-uurs urine is een goede maat voor de nierfunctie Conclusie 2 Een verlaagde klaring is niet altijd nierfalen of verhoogd risico van cardiovasculaire complicaties Een verlaagde klaring is wel altijd reden tot evaluatie medicatie Aanbevelingen: Gebruik bij 1 patiënt altijd dezelfde formule Altijd kan een 24-uurs urine overwogen worden Indien klaring <30 verwijs Indien klaring >60 NHG standaarden Indien klaring beleid afhankelijk van leeftijd: Recent verschenen NICE richtlijnen LTA chronische nierinsufficiëntie 9

10 2 e verschil voorkeur voor MDRD Tabel 3 LTA 10

11 Blijf nadenken! CG MDRD Metfomine? 11

12 De heer Jansen 82 jaar VG: CVA, Hartinfarct, onderbeen amp Med: Metformine 1dd 500 insuline simva 20, lisinopril 10, ASA, HCT, metoprolol HbA1c: 37 mmol/mol Kreatinine: 295 micromol/l Wat nu? MDRD = 16 ml/min/1,73m 2 Curves van gisteren en eergisteren fraai, tevens geen hypo s Wat nu? 12

13 MDRD was twee weken vóór deze situatie 36 ml/min/1,73m 2 MDRD was 36 ml/min/1,73m 2 2 weken geleden. Twee weken geleden is lisinopril gestart. Staken lisinopril geen verbetering opname MDRD = 16 ml/min/1,73m 2 CAVE?!: Metformine 1dd 500 mg simvastatine 20 mg lisinopril 10 mg ASA 80 mg HCT 25 mg Metoprolol retard 100 mg insuline aspart - 22 NPH 13

14 MDRD = 16 ml/min/1,73m 2 CAVE?!: Metformine 1dd 500 mg simvastatine 20 mg lisinopril 10 mg ASA 80 mg HCT 25 mg Metoprolol retard 100 mg insuline aspart - 22 NPH MDRD = 16 ml/min/1,73m 2 CAVE?!: Metformine 1dd 500 mg simvastatine 20 mg hoge dosering? Heroverwegen? lisinopril 10 mg ASA 80 mg HCT 25 mg Metoprolol retard 100 mh insuline aspart 22 NPH 14

15 MDRD = 16 ml/min/1,73m 2 CAVE?!: Metformine 1dd 500 mg simvastatine 20 mg lisinopril 10 is al gestaakt, mogelijk oorzaak? ASA 80 mg? HCT Metoprolol insuline MDRD = 16 ml/min/1,73m 2 CAVE?!: Metformine 1dd 500 mg Simvastatine 20 mg lisinopril 10 mg ASA 80 mg HCT 25 mg zinloos Metoprolol retard 100 mg insuline aspart 22 NPH 15

16 MDRD = 16 ml/min/1,73m 2 CAVE?!: Metformine 1dd 500 mg simvastatine 20 mg lisinopril 10 mg ASA 80 mg HCT 25 mg Metoprolol retard 100 mg? insuline aspart 22 NPH De heer Jansen 82 jaar Kortom veel te sleutelen aan medicatie. Oorzaak nierfunctieverslechtering: De heer Jansen 82 jaar Kortom veel te sleutelen aan medicatie. Oorzaak nierfunctieverslechtering: Postrenale obstructie bij benigne prostaathypertrofie 16

17 Waarom is dit een casus voor de DVK?... Internist is zeer tevreden: - Oorzaak gevonden - Beleid oorzaak en medicatie loopt allemaal - Maar 1 dag na opname forse hypoglykemieën Internist snapt het niet?...: 1 Geen verandering energie inname/verbruik 1. Geen verandering energie inname/verbruik 2. Had zelf nog naar lipodystrofie gekeken 3. Had nog de insuline verlaagd van aspart 22 NPH aspart -18 NPH en metformine gestaakt 4. Spuiten/meters/technieken: alles goed 17

18 Het kreatinine was de afgelopen dag verder opgelopen en de klaring verder gedaald: Oorzaak hypoglykemie is: de exogene insulinehoeveelheid bij snelle nierfunctie verslechtering. Bij een klaring <15-20 ml/min: 1. Klaring van insuline neemt af, waardoor langere halfwaardetijd van insuline 2. Na eerst toename van IR bij duidelijke nierfunctievermindering daarna afname IR Afname exogene insulinebehoefte Bij mensen met DM, gebruik van insuline en opname ivm ernstig (semi) acuut nierfunctieverlies: Cave hypoglykemieën en evt tot 30% reductie TDI Zie ook casus 36 boek insulinecasuistiek 18

19 Vragen? Via diabetes2.nl 19