Schakels in de zorg14 en 31 oktober 2013 Medicatietoediening op Intensive Care

Transcriptie

1 Schakels in de zorg14 en 31 oktober 2013 Medicatietoediening op Intensive Care Dr. Nicole Hunfeld ziekenhuisapotheker Intensive Care Volwassenen

2 De keerzijde?

3 1250 doden per jaar door geneesmiddelen voorgeschreven buiten het ziekenhuis

4 Hoe zit het op de IC met geneesmiddelen? Bij alle patienten sprake van polyfarmacie (>5 gnm) Gemiddeld 12 (SD +/- 4) geneesmiddelen Op IC ErasmusMC worden per dag gemiddeld 250 parenteralia toegediend (pompen, infusen, injecties)

5 Wie van jullie houdt zich bezig met geneesmiddelen? 1) wie vraagt thuismedicatie na? 2) wie belt apotheek met vragen? 3) wie merkt weleens fouten op in medicatie?

6 Wat is mijn rol? Bewaken van medicatieveiligheid op Intensive Care Concreet: meelopen met visite, adviezen geven aan het bed Inhoudelijk: Thuismedicatie? Nierfunctiestoornissen? Leverfunctiestoornissen? Interacties? Dubbelmedicatie? Overdosering? Bloedspiegelbepalingen? Vraagbaak voor verpleging

7 Resultaten van meting op IC Pilot de ziekenhuisapotheker op de IC : 3 maanden 4 getrainde apothekers meegelopen tijdens visite Met checklist alle adviezen bijgehouden Totaal: 267 medicatiereviews bij 169 patiënten 288 interventies, waarvan 70% overgenomen door arts Daling van gnm fouten met 67% (onderzoek AMC) Beloond met KNMP Zorginnovatieprijs 2012

8 Filmpje Zorg Innovatieprijs

9 Medicatiereview Beoordeling van medicatieprofiel van patiënt door apotheker (of assistente) Aan de hand van gestructureerde checklist: 1. Thuismedicatie? 2. Wat moet erbij? 3. Wat kan eraf? 4. Interacties/contra indicaties/bijwerkingen/dubbelmedicatie/spiegels? 5. Specifieke IC zaken? 6. Medicatie bij ontslag?

10 Medicatietoediening aan de hand van een casus. 64 jaar oude man Wordt op vrijdagmiddag door ambulance binnengebracht Was onwel geworden terwijl hij met vrienden aan het praten was VG: diabetes, alcoholabusus, hypertensie Lab op SEH: metabool zuur (ph 7,19), lactaat 4, osmolaliteit 304, glucose 19, creat 125 Sepsis?

11 Opname op IC Blijft metabool zuur, lactaat daalt Gaat s avonds bloed braken scopie Start esomeprazol (oplaadgift en daarna pomp gedurende 72 uur) Op SEH gestart met antibiotica

12 Maar Patient blijft zuur Wat is er aan de hand? Arts assistent belt dd ziekenhuisapotheker Maar met welke vraag?

13 Toxicologische screening: meten is weten Wat? Waarin? Gnm? Duur uitslag? Drugs of Abuse Urine -Benzodiazepines -Opiaten -Amfetamine/XTC -Cannabis -Barbituraten < 1 uur Uitslag: positief/negati ef Uitgebreide screening Bloed > 500 gnm 2-3 uur Alcoholen Bloed -Ethanol -Methanol -Ethyleenglycol Gerichte bepaling Bloed (soms urine) -Metformine -Paracetamol -TCA s / lithium -etc 1 uur 1-2 uur

14 In deze casus Spiegel ethyleenglycol is al onder de behandelgrens Maar de metabolieten geven schade en die wil je beperken 48 uur thiamine en pyridoxine i.v. geven

15 Behandelprotocol: Ethyleenglycol Alcoholdehydrogenase glycoaldehyde Aldehyde dehydrogenase glycolzuur glyoxylzuur α-hydroxy-βketoadipic acid Thiamine Mg 2+ Andere routes oxaalzuur pyridoxine glycine Oxalomalic acid Mierezuur e.a.

16 Stel: spiegel was wel toxisch. Ethanol toedienen Spiegel ethanol boven 1 promille houden Via formule uitrekenen hoeveel ethanol gegeven moet worden Patiënt wordt dronken (!)

17 Verder beloop Patient zeer onrustig en delirant (alcoholonttrekking?) Sondevoeding loopt (geen retentie) De nierfunctie verslechtert, kalium loopt op Indicatie voor CVVH Wat nu?

18 Medicatiereview 1. Thuismedicatie? 2. Wat moet erbij? 3. Wat kan eraf? 4. Interacties/contra indicaties/bijwerkingen/dubbelmedicatie/spiegels? 5. Specifieke IC zaken? 6. Medicatie bij ontslag?

19 1) Thuismedicatie? 1. Metformine 2dd 850 mg 2. Simvastatine 1dd 40 mg 22u 3. Metoprolol 1dd 100 mg MGA 4. Pregabaline 2dd 75 mg

20 2) Medicatie overzicht IC: wat moet erbij? Insuline 2 IE/uur (ipv metformine bij sondevoeding) Paracatemol 4dd 1000 mg Simvastatine 40 mg 1dd Thiamine 100 mg iv 4dd Pyridoxine 50 mg iv 4dd Cefuroxim 750 mg iv 3dd Pregabaline 2dd 75 mg Haloperidol mg Esomeprazol pomp 8 mg/uur Metoprolol 50 mg 2dd

21 Structureren: Hypertensie: metoprolol (let op: MGA en sonde.), simvastatine Diabetes: insuline (thuis metformine) IC: Pijn: paracetamol, pregabaline Antibiotica: cefuroxim Overig: thiamine/pyridoxine, esomeprazol, haloperidol

22 2) Medicatie overzicht IC: wat moet erbij? Insuline 2 IE/uur Paracatemol 4dd 1000 mg Simvastatine 40 mg 1dd Thiamine 100 mg iv 4dd Pyridoxine 50 mg iv 4dd Cefuroxim 750 mg iv 3dd Pregabaline 2dd 75 mg Haloperidol mg Esomeprazol pomp 8 mg/uur Metoprolol 50 mg 2dd Profylaxe antistolling: nadroparine 2850 IE

23 3) Wat moet/kan eraf? Esomeprazolpomp na 72 uur, omzetten naar 2dd 40 mg: ja Thiamine en pyridoxine: over op oraal na 48 uur: ja Is patient nog delirant? Wat is delierscore? Continueren Heeft patient nog pijn? Stop paracetamol: ja, pregabaline wel door

24 4) Interacties/contraindicaties/bijwerkingen/dubbelmedicatie/spiegels? Nierfunctiestoornis: CVVH: aanpassen antibiotica en pregabaline Cefuroxim naar 2dd 750 mg Pregabaline naar 1dd 75 mg Interacties: haloperidol en metoprolol: kans op QTverlenging: check ECG Spiegels: nee Contra-indicatie: nee Dubbelmedicatie: nee Overig: statine wordt s avonds gegeven: ja

25 Nierfunctiestoornis: voorbeeld pregabaline Bij verminderde nierfunctie bij volwassenen: creatinineklaring ml/min: 50% van de standaarddosering; creatinineklaring ml/min: 25% van de standaarddosering; hemodialyse: aanvankelijk 25 mg per dag, max. 75 mg per dag in 1 dosis en een aanvullende dosis van 25 mg na elke 4 uur durende hemodialyse, max. 100 mg per dag, zie ook Lyrica. CVVH: klaring van 30 ml/min aanhouden (schatting!)

26 5) Specifieke IC zaken Wordt aan alle protocollen gehouden? Checklist IC: laxans nodig? maagretentie? Vitamines bij CVVH Kloppen alle pompen/infusen aan bed?

27

28 Vervolg casus Patient knapt snel op Metabool niet zuur meer Nierfunctie is verbeterd (creat nu 100, klaring 50 ml/min) Kan naar interne afdeling ontslag

29 6) Medicatie bij ontslag IC? Thuismedicatie? Wat is gewijzigd tijdens opname? Wat moet door vanuit IC? Wat dient gestopt te worden?

30 6) Medicatie bij ontslag IC? Insuline 2 IE/uur naar metformine Paracatemol 4dd 1000 mg: was stop Simvastatine 40 mg 1dd : door Thiamine 100 mg iv 4dd: oraal door 50 mg 1dd Pyridoxine 50 mg iv 4dd: stop Cefuroxim 750 mg iv 3dd: stopdatum en dosering naar 3dd 750 mg Pregabaline 2dd 75 mg: 1dd 75 mg Haloperidol mg: afbouwschema Esomeprazol pomp 8 mg/uur: over op oraal 2dd 40 mg Metoprolol 50 mg 2dd: terugzetten naar MGA Nadroparine: stop indien mobiel op afdeling Vitamines CVVH: stop

31 6) Medicatie bij ontslag IC? 1. Insuline 2 IE/uur naar metformine terug 2. Simvastatine 40 mg 1dd : door 3. Thiamine 100 mg iv 4dd: oraal door 50 mg 1dd 4. Cefuroxim 750 mg iv 3dd: stopdatum en dosering naar 3dd 750 mg 5. Pregabaline 2dd 75 mg: 1dd 75 mg 6. Haloperidol mg: afbouwschema 7. Esomeprazol pomp 8 mg/uur: over op oraal 2dd 40 mg 8. Metoprolol 50 mg 2dd: terug naar 1dd 100 mg MGA 9. Nadroparine: stop indien mobiel op afdeling

32 Waarom deze regels? Richtlijn medicatie overdracht: altijd een compleet medicatie overzicht nodig! Overplaatsing is cruciale stap in proces rondom patient Ondanks computersystemen toch veel handwerk

33 Vragen?