Transmurale zorg: Casus geriatrie 1/02/2018. Achtergrond. Thuismedicatie. Casus. Andreas Capiau, ZAIO3 Apotheek UZ Gent

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Transmurale zorg: Casus geriatrie 1/02/2018. Achtergrond. Thuismedicatie. Casus. Andreas Capiau, ZAIO3 Apotheek UZ Gent"

Anja van der Laan
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

Andreas Capiau, ZAIO3 Apotheek UZ Gent Achtergrond Klinische farmacie op dienst geriatrie: Door ZAIO2, vier maanden dezelfde ZAIO (drie ZAIO s per jaar) Twee halve dagen per week (0,2 FTE)

1 Andreas Capiau, ZAIO3 Apotheek UZ Gent Achtergrond Klinische farmacie op dienst geriatrie: Door ZAIO2, vier maanden dezelfde ZAIO (drie ZAIO s per jaar) Twee halve dagen per week (0,2 FTE) Transmurale zorg: Casus geriatrie OPNAME HOSPITALISATIE ONTSLAG Medicatie anamnese bij onduidelijkheden (= medicatie reconciliatie) Medicatie nazicht, bespreking met apotheker, aanbevelingen op MDO en registratie in EPD (ook indien aanbeveling niet aanvaard) Counseling bij ontslag: voor patiënten die terug naar huis keren, en indien haalbaar binnen de 2 halve dagen per week 2 / Casus Man, 79 jaar, opname op geriatrie via spoed Komt van: thuis Reden van opname: algemeen onwel, AAT Medische voorgeschiedenis: COPD stadium II Diabetes type II Arteriële hypertensie Mei 2016: COPD exacerbatie waarvoor ziekenhuisopname, snelle VKF, therapie met digoxine Thuismedicatie Lijst genoteerd op spoedopname, door verpleegkundige, via hetero-anamnese (vrouw en dochter) Alendronate 70 mg wekelijks Escitalopram 20 mg 1/d Lisinopril 20 mg 1/d Salmeterol/fluticasone aerosol 25/250 mcg 2/d 3 / 4 / 1

2 1. Anamnese Alendronate 70 mg wekelijks Calcium / vit D? Indicatie? Sinds wanneer? Escitalopram 20 mg 1/d Sinds wanneer? Statine? Lisinopril 20 mg 1/d Salmeterol/fluticasone aerosol 25/250 mcg 2/d Nazicht Vitalink schema Extra bevraging patiënt / familie zo mogelijk (MMSE) Contact huisapotheker / huisarts 5 / Resultaat anamnese Alendronate 70 mg op maandag Geen Ca++ / vit D wegens obstipatie Amiodarone 200mg ½ 1/d (neuropathische pijn, sinds 1 jaar) Escitalopram 20 mg 1/d (sinds 6 maanden) Simvastatine gestopt 2016 Lactulose 15 ml 1/d Lisinopril 20 mg ½ 1/d Salmeterol/fluticasone aerosol 25/250 mcg 2x1inhalatie/d Documentatie correcte thuismedicatie + opmerkingen 6 / A. Ja Hebben jullie toegang tot de Vitalink medicatieschema s in jullie ziekenhuis? 2. Medicatie nazicht (thuismedicatie) HOE? Zie later Deel Medicatie nazicht B. Neen C. Ik weet het niet 7 / 8 / 2

Medicatienazicht (thuismedicatie) Rode vlaggen Alendronate 70 mg op maandag Escitalopram 20 mg 1/d Lisinopril 20 mg ½ 1/d Salmeterol / fluticasone aërosol 2/d 1 inhalatie Welke geneesmiddelen

3 Medicatienazicht (thuismedicatie) Rode vlaggen Alendronate 70 mg op maandag Escitalopram 20 mg 1/d Lisinopril 20 mg ½ 1/d Salmeterol / fluticasone aërosol 2/d 1 inhalatie Welke geneesmiddelen beschouw je als rode vlaggen? A. Alendronaat, amiodarone, apixaban B. Insuline, amiodarone, apixaban C. Amiodarone, escitalopram, diltiazem, duloxetine D. Amiodarone, apixaban, escitalopram, duloxetine Nazicht: Medisch dossier, labogegevens, parameters, cognitieve functie Labo: NF OK, K+ 5,0, BD OK, MMSE 25/30 10 / Welke geneesmiddelen beschouw je als rode vlaggen? A. Alendronaat, amiodarone, apixaban B. Insuline, amiodarone, apixaban C. Amiodarone, escitalopram, diltiazem, duloxetine D. Amiodarone, apixaban, escitalopram, duloxetine Strikt volgens STOPP-criteria: amiodarone, apixaban (voorzichtigheid) Andere expliciete criteria: ook psychofarmaca (duurtijd behandeling) Eventueel ook rekening houden met HRM lijst Eventueel ook rekening houden met criteria voorschriftvalidatie Medicatienazicht (thuismedicatie) Rode vlaggen Alendronate 70 mg op maandag dosis, keuze, interacties, bijwerkingen dosis, interacties bijwerkingen, duurtijd interacties, bijwerkingen Escitalopram 20 mg 1/d duurtijd, interacties, bijwerkingen correct gebruik correct gebruik correct gebruik Lisinopril 20 mg ½ 1/d dosis, bijwerkingen Salmeterol / fluticasone aërosol 2/d 1 inhalatie dosis, correct gebruik Ontbreekt: Calcium / vit D Statine 3

Bespreking MDO (thuismedicatie) Calcium / vit D zou moeten gestart worden, constipatie wellicht te wijten aan diltiazem? Moet diltiazem verder of mogelijkheid switchen naar beta-blokker?

4 Bespreking MDO (thuismedicatie) Calcium / vit D zou moeten gestart worden, constipatie wellicht te wijten aan diltiazem? Moet diltiazem verder of mogelijkheid switchen naar beta-blokker? Statine (simvastatine) werd wellicht gestaakt gezien interactie met diltiazem? Voorstel pravastatine. Eveneens interactie simvastatine amiodarone waardoor beter pravastatine. Dosis amiodarone is laag, gezien ook interacties, mogelijkheid tot switchen naar beta-blokker? Bespreking MDO (thuismedicatie) Apixaban: interactie (minor) met amiodarone, diltiazem = bijkomende argumenten voor switch amiodarone en diltiazem; indien niet: dosisverlaging naar 2 x 2,5mg / dag QT-verlengende geneesmiddelen: amiodarone + escitalopram (hoogste risico CredibleMeds); indien amiodarone verder voorstel ECG controle Ongewenste effecten van duloxetine en escitalopram: slaperigheid; evaluatie duurtijd therapie: nog verder? Dosis verlagen? Dosering ACE-inhibitor verlagen naar lisinopril 5 mg gezien milde hyperk+ Salmeterol/fluticasone doseeraerosol 2/d 2 inhalaties Resultaat medicatienazicht (thuismedicatie) Het verhaal gaat verder Alendronate 70 mg op maandag Apixaban 2,5 mg 2/d Escitalopram 10 mg 1/d Lisinopril 5 mg 1/d Salmeterol / fluticasone aërosol 2/d 2 inh Pravastatine 20 mg 1/d Documentatie adviezen in EPD Uit nota s cardiologie: patiënt bleek betablokker niet te verdragen diltiazem verder Consult cardiologie i.v.m. al dan niet stopzetten amiodarone Na 5 dagen epileptisch insult, transfer IZ. Keert terug naar afdeling geriatrie na 1 week. Toegevoegd: - Fenytoine 100 mg 3/d - Levetiracetam 750 mg 2/d - Pantoprazole 40 mg 1/d Interactie apixaban fenytoine (CYP inductie) (gezien bij voorschriftvalidatie back-office apotheek) 15 / 4

Wat zou je aanraden qua anticoagulans? Interacties met DOACs A. Edoxaban B.

LMWH 17 / Medicatielijst bij ontslag Escitalopram 10 mg 1/d Fenytoine 100 mg 3/d Levetiracetam 750

aërosol 2/d 2 inh Warfarine i.f.v. INR 3.

5 Wat zou je aanraden qua anticoagulans? Interacties met DOACs A. Edoxaban B. Dosis apixaban verhogen C. VKA D. LMWH 17 / Medicatielijst bij ontslag Escitalopram 10 mg 1/d Fenytoine 100 mg 3/d Levetiracetam 750 mg 2/d Lisinopril 5 mg 1/d Pantoprazole 20 mg 1/d Pravastatine 20 mg 1/d Salmeterol / fluticasone aërosol 2/d 2 inh Warfarine i.f.v. INR 3. Counseling bij ontslag Gebeurt counseling bij ontslag door apotheekmedewerkers in uw ziekenhuis? A. Ja, zoveel mogelijk B. Ja, op geselecteerde afdeling(en) / patiënten C. Neen, tijdsgebrek D. Neen, dit is geen taak voor apotheek 20 / 19 / 5

6 3. Counseling bij ontslag Medicatieschema opmaken en overlopen met patiënt en/of familie: Wat is nieuw Wat is gestopt Wat is gewijzigd Navragen of alles duidelijk is en of er zaken ontbreken. Literatuur: weinig tools beschikbaar (bv. standaard checklist) 21 / 22 / VOETTEKST 3. Counseling bij ontslag Zelfzorg vragen: Correcte inhalatietechniek Specifieke gebruiksaanwijzingen Nuchter innemen Suspensies Niet pletten/kauwen Schema vitamine K - antagonisten Insulinegebruik Techniek toediening van oogdruppels en neussprays Toestemming vragen om medicatieschema door te sturen naar huisapotheker Contactgegevens ziekenhuisapotheek doorgeven indien bijkomende vragen 23 / 6

Vergelijkbare documenten

A. J A. S B. J B. G C. N C. C D. P E. A

A. J A. S B. J B. G C. N C. C D. P E. A Transmurale zorg door apotheekassistenten Lynn De Gryze Apotheekassistente Apotheek UZGent Achtergrond Anamnese door apotheekassistenten: Sinds 2009 (pilootproject klinische farmacie) Gestart op spoedopname,