Polyfarmacie bij ouderen

Transcriptie

1 Polyfarmacie bij ouderen FTO maart 2016 WAGRO Polyfarmacie en Medicatiebeoordeling IGZ HARM NTVG Optimale zorg voor ouderen Ephor Start en Stopp criteria Strip methode 1

2 Opzet FTO Casussen (veel) Interactie (veel graag!) Waarin we tegenkomen: Ongewenste geneesmiddelen Bijwerkingen Gebruiksongemak Polyfarmacie Chronisch gebruik van minimaal 5 geneesmiddelen door een patiënt van 65 jaar of ouder Soms worden andere definities gehanteerd, waaronder de toevoeging dat geneesmiddelen uit bepaalde therapeutische groepen dienen te worden gebruikt. 2

3 Extra risicofactoren bij ouderen Veranderde fysiologie Multimorbiditeit à polyfarmacie Verminderde cognitie Afname visuele en fysieke vaardigheden àverminderde therapietrouw Psychosociale problemen Maatschappelijk isolement Risico s polyfarmacie IPCI studie Ongeplande ziekenhuisopnames 5% geneesmiddel geïnduceerd Bij inclusie mogelijke bijwerkingen 10% HARM studie 5% geneesmiddel geïnduceerde opnames 2,6% potentieel vermijdbaar 3

4 Casus Mw de Wit 70 jaar Medicatie Hydrochloorthiazide 25 mg 1dd Metoprolol ret 200mg 1dd Micardis 80mg 1dd Nifedipine ret 60 mg 1dd Spironolacton 25 mg 1dd Metformine 500mg 3dd Simvastatine 20mg 1dd Omeprazol 20mg 2dd Episode en lab Hypertensie (BD150/95) Obesitas (BMI 28) Diabetes M II (HbA1c 51, MDRD 75, LDL 2,0) Refluxklachten Artrose Casus Mw de Wit 70 jaar Belangrijkste GTP s /FTP s Onderbehandeling hypertensie, bovendien niet volgens richtlijn NHG CVRM Diabetes Effectiviteit PPI Bijwerkingen Metoprolol Hydrochloorthiazide Nifedipine Vit D 4

5 Casus Mw Zwart 84 jaar Medicatie Metoprolol ret 50 mg 1dd Acetylsalicylzuur 80 mg 1dd Omeprazol 40 mg 1dd Simvastatine 40 mg 1dd Fluoxetine 20 md 1dd Overig (recent lab) MI (2005) Depressie (2003) MDRD 55 Na 141 K 4,6 LDL 2,3 BD 157/88 Casus Mw Zwart 84 jaar GTP s: Metoprolol dosering? RAAS remmer toevoegen? Omeprazol dosering? Depressie nog actueel? Voorkeur SSRI? Vitamine D? 5

6 Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie Doel: Een veilige en effectieve farmacotherapeutische zorg door een multidisciplinair afgestemde behandeling van ouderen met polyfarmacie. Middel: Systematische medicatiebeoordeling Stappenplan medicatiebeoordeling (STRIP) 1. farmacotherapeutische anamnese 5. follow-up en monitoring 2. farmacotherapeutische analyse 3. overleg arts en apotheker 4. overleg patiënt 6

7 Stap 1: Anamnese Overleg met de patiënt (evt met mantelzorger) op basis van het actueel medicatie overzicht (AMO) Actueel gebruik en gemak Bijwerkingen, allergieën Problemen ervaringen en kennis Zorgen en verwachtingen patiënt Stap 2: analyse Ordening gegevens: aandoening-geneesmiddelenmeetwaarden-behandeldoelen Onderbehandeling Effectiviteit Overbehandeling Bijwerkingen (potentieel) Contra-indicaties en interacties Doseringscontrole Gebruiksgemak 7

8 Stap 3: overleg arts en apotheker Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan Behandeldoelen Gesignaleerde geneesmiddelgerelateerde problemen (GTP) Prioritering Acties en verantwoordelijkheden Evaluatie wanneer en wat door wie Stap 4: Overleg met de client Vaststellen behandelplan Plan van aanpak Aanpassen AMO 8

9 Stap 5: Follow-up en monitoring Vastleggen in het behandelplan Arts en apo evalueren de afgesproken acties Binnen 3 mnd overleg met client IGZ Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen IGZ gaat handhaven Per apotheek minimaal 60 medicatiebeoordelingen Per huisarts 15 (normpraktijk) 9

10 INFO Waar kan de huisarts meer informatie vinden over de medicatiebeoordelingen? Bijvoorbeeld op de website van de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging) of op de website van Medisch Contact. Deze links verwijzen naar nieuwsberichten: Federatiebericht/147666/Inspectie -richt-zich-in-2015-opmedicatieveiligheid.htm Aan de slag: START STOPP criteria Ephor (optimalisatie) Maar pas op voor ik wilde minder en ik krijg nu meer 10

11 20 meest voorkomende bijwerkingen Duizeligheid (en duizeligheid bij opstaan) Jeuk Dorst/droge mond Droge/branderige ogen Koude handen/voeten Benauwdheid Obstipatie of diarree Vallen Vermoeidheid Spierklachten Aften in de mond/ verkoudheid Verwardheid/wazig zien Impotentie Mictiestoornis Gebrek aan eetlust/ misselijkheid Casus Dhr G. 75 jaar aandoeningen DM I 1975 Nierfunctiestoornis 2008 Claudicatio intermittens 2007 Ess. Hypertensie 2009 BPH 2012 Decompensatio cordis 2013 Adipositas 2010 medicatie Acetylsalicylzuur 80mg Alfacalcidol 0,25mcg 2dd Atorvastatine 40mg 1dd an Enalapril 20mg 2dd Furosemide ret 60mg 1dd Metoprolol ret 50mg 1dd Nifedipine ret 30 mg 1dd Tamsulosine 0,4mg 1dd Insuline via pomp 11

12 Casus Dhr G, 75 jaar labwaarden egfr egfr BD 156/ overig Gewicht 135 kg Lengte 179cm BMI 42,1 HbA1c K 5,5 Na TriG 4,5 TC 3, LDL 1,0 HDL 0, Creatinine Welke onderwerpen ga je bespreken? Bewegen Diabetes Stoelgang Wensen voor de toekomst Bloeddruk, last? Plastabletten, dikke enkels? Medicijnrol? 12

13 GTP s uit de casus Medicijnrol Atorvastatine naar de ochtend Enalapril 1d of vervangen (ephor) Antihypertensiva Electrolyten Tamsulosine Insuline Nierfunctie Nierfunctiecorrectie Creat 139umol/L MDRD = 44 ml/min/1,73m2 Correctie voor lichaamsoppervlak 179 cm en 135 kg = 2,5 m2 Dus egfr = 44/1,73*2,5= 64 ml/min Nierinsufficientie? 13

14 Wat verder ter tafel komt.. 14