Acuut Leverfalen. Sjoerd Kuiken MDL- arts. SLAZ (OLVG- loca>e west)

Transcriptie

1 Acuut Leverfalen Sjoerd Kuiken MDL- arts SLAZ (OLVG- loca>e west)

2 Opzet Anatomie Belangrijkste leverfunc>es Oorzaken acuut leverfalen Behandeling / IC opvang pa>ënt met ALF Criteria acute levertransplanta>e Behandeling acute varicesbloeding

3 De Lever Ligamentum falciforme

4 Dubbele vascularisa>e

5 Leverfunc>es (I) Synthese: Aminozuren en eiwioen (albumine!) Gluconeogenese Cholesterol en triglyceriden (vet) Stollingsfactoren I, II, V, VII, IX, X en XI, proteine S en an>trombine Trombopoie>ne

6 Leverfunc>es (II) ATraak: Insuline en andere hormonen Bilirubine (via glucuronidering en uitscheiding in de gal) Detoxifica>e van schadelijke stoffen (waaronder ook het metaboliseren van medicamenten) OmzeOen van ammoniak naar ureum

7 Leverfunc>es (III) Opslag: Glucose (in de vorm van glycogeen) Vitamine A, B12, D, K IJzer Koper

8 Leverfunc>es (IV) Secre>e: Gal: Vetopname (micellen) Vet oplosbare vitaminen (A,D,E,K)

9 Acuut leverfalen (ALF) ALF: syndroom veroorzaakt door massale celnecrose in een tevoren normale lever gevallen per miljoen inwoners per jaar Mortaliteit 60-85% Ul>eme behandeling is levertransplanta>e

10 Symptomen ALF Hepa>sche encefalopathie Stollingstoornissen Geelzucht Nierinsufficiën>e en uiteindelijk mul>- orgaanfalen (MOF). (misselijkheid, braken, buikpijn vermoeidheid).

11 Oorzaak ALF in 115 LTx pa>ënten Hepa>>s B 24 (21%) Hepa>>s A 2 (2%) Overige virussen 4 (4%) Paracetamol 14 (12%) Medicamenten 17 (15%) Overig bekend 21 (18%) Onbekend 33 (29%)

12 Overige oorzaken Alcohol Auto- immuun hepa>>s Ischemie Levertrauma Budd- Chiari syndroom Ziekte van Wilson Acute faoy liver of pregnancy Eclampsie/HELLP

13 Richtlijn IC behandeling Pa>ënt met ALF moet worden behandeld in een level III IC Bij ontbreken level III IC moet pa>ënt worden overgeplaatst naar een transplanta>ecentrum Vervoer mag per reguliere ambulance bij encefalopathie graad 2 Vervoer moet per MICU (geïntubeerd) bij encefalopathie graad 3 of hoger

14 Punten van aandacht IC opvang Hypoglykemie pa>ënt Bloedingscomplica>es Infec>es Hepatorenaal syndroom Hersenoedeem (verhoogde intracraniële druk)

15 Gradering hepa>sche encefalopathie Stadium 1: Geringe verwardheid, euforie of depressie, concentra>e- stoornissen, prikkelbaarheid, gestoord dag- nacht ritme 2: Suneid, lethargie, inadequaat gedrag, persoonlijkheids- veranderingen, wisselend gedesoriënteerd zijn 3: Veelal slapend maar wekbaar zijn, onbekwaamheid in het uitvoeren van opdrachten, gedesoriënteerd zijn in >jd en plaats, amnesie, spraakstoornis 4: Coma

16 Klinische tekenen van verhoogde ICP Algemene tekenen: Hyperven>la>e Bradycardie Arteriële hypertensie Terminale hypotensie Terminale adems>lstand Neurologische tekenen: Agita>e Toegenomen spierspanning Decerebra>e- rigiditeit Myoklonie Insulten Abnormale pupilreflexen

17 Hemodynamiek Hoge cardiac output Lage perifere vaatweerstand Arteriële hypotensie sepsis!

18 Ven>la>e Laagdrempelig intuberen bij HE 3 Aspira>e ARDS (30%) Dubieuze rol hyperven>la>e (verhoogde ICP)

19 Hersenoedeem MAP > 60 mmhg Voorkomen overvulling (CVVH) Mannitol iv Difantoïne iv ter preven>e insulten

20 King s College criteria LTx Paracetamol ph < 7.3 of Graad 3 or 4 HE en INR > 6.5 Krea>nine > 300 Niet- paracetamol INR > 6.5 of 3 van de volgende: Leetijd <10 or >40 jaar Bili > 300 INR > 3.5 Geelzucht > 7 dagen voor HE E>ologie: Non A-, Non B hepa>>s, anders medicanteus

21 Clichy criteria LTx Hepa>sche encefalopathie graad 3 of 4 factor V 20% bij pa>ënten < 30 jaar of factor V 30% bij pa>ënten 30 jaar

22 Wel of niet NACen? N- acetylcysteïne (NAC) al#jd geven bij intoxica>es met paracetamol of verdenking daarop. NAC kan ook worden overwogen bij niet- paracetamol geïnduceerd ALF (mits HE graad 1-2) Dosering NAC: Oplaaddosering 150 mg/kg i.v. in 5% glucose gedurende 1 uur. Onderhoudsdosering is iedere 4 uur 75 mg/kg, gedurende 2 à 5 dagen,

23 Paracetamol overdosering Most people took less than they say they did, except for those who took more. Number of people amount

24 Leverfunc>e vervangende therapie MARS: leverdialyse BAL: bioar>ficial liver Experimenteel

25 LTx bij ac>ef alcoholisme

26 Vragen deel ALF?

27 Deel 2: opvang varicesbloeding

28 Casus varicesbloeding

29 Casus varicesbloeding Man, 46 jaar. Bekend met cirrose op basis van chronische hepa>>s B Hematemesis en melena Lab o.a. Hb 4.6, bili 156, ASAT 94 ALAT 103, INR 1.8 RR 90/64, p 107,

30 Opvang verdenking varicesbloeding 2x infuus kruisbloed, ocreo>de/terlipressine i.v. PPI pomp (30-40% is geen varicesbloeding!) i.v. an>bio>ca (cetriaxon, ciprofloxacine) Laagdrempelig intuberen i.v.m. Aspira>e Streef Hb 6 mmol/l

31 Oesofagus varices bloeding

32 Bandliga>e varices

33 Bandliga>e varices

34 Sengstaken Linton(- Nachlas)

35 Linton- Nachlas tube

36 Linton tube in posi>e

37 Vragen?