Aanpassen antibioticadoseringen tijdens continue veno veneuze

Transcriptie

1 Aanpassen antibioticadoseringen tijdens continue veno veneuze hemfiltratie (CVVH) Catherine Bouman Internist intensivist Topics

2 Antibiotica op de IC Intensief gebruik en vaak van levensbelang Dosering Farmacokinetiek vaak anders op IC (capillair lek, vocht, eiwitbinding, klaring) Doseren op klinisch effect is niet mogelijk

3 Inhoud Farmacokinetiek & farmacodynamiek Algemene principes CVVH Aanpassingen AB doseringen tijdens CVVH

4 Farmacokinetiek & farmacodynamiek Farmacokinetiek Farmacodynamiek Wat doet lichaam met medicatie Wat doet medicatie met lichaam

5 Farmacokinetiek

6 Farmacokinetische processen 1. Verdelingsvolume 2. Totale lichaam klaring

7 Verdelingsvolume (Vd) Geeft aan hoe groot het lichaamsvolume op grond van de bloedplasmaconcentratie zou moeten zijn, indien de stof door vrije diffusie zich homogeen in het lichaam zou hebben verdeeld. Vd = D/C

8 Totale lichaamsklaring CL body = Dose/ AUC = renaal + non-renaal (+ extracorporele eliminatie)

9 Farmacodynamiek

10 Minimum inhibitory concentration (MIC)

11 Werkzaamheid AB Blootstelling aan AB in vivo Activiteit AB in vitro

12 Farmacokinetische Parameter (en dosis) MIC Dus, we moeten: Een relatie leggen tussen de MIC in vitro en de concentratie in vivo Bepalen welk doseringsschema optimaal is voor behandeling in relatie tot de MIC JW Mouton,

13 AUC/MIC T >MIC Relatie PK/PD (PK/PD index)

14 Relatie PK/PD en Effect T>MIC AUC /MIC Penicillins Cephalosporins Carbapenems Monobactams Tribactams Frequent of continu doseren Aminoglycosides Fluoroquinolones Metronidazole Lipopeptides Ketolides Macrolides Clindamycin Streptogramins Glycopeptides Glycylcyclines Oxazolidinones Tetracyclines Azoles JW Mouton,

15 Therapeutische breedte Verschil tussen net effectieve dosering en net niet toxische dosering

16 Inhoud Farmacokinetiek & farmacodynamiek Algemene principes CVVH Aanpassingen AB doseringen tijdens CVVH

17 CVVH

18 Filter

19 Ultrafiltratie Water beweegt onder een drukgradient door een semipermeabel membraan

20 Filter permeabiliteit & eiwitbinding Cutoff point filters MW antibiotica SC = 1- eiwitgebonden fractie Clcvvh = Quf x SC

21

22 Inhoud Farmacokinetiek & farmacodynamiek Algemene principes CVVH Aanpassingen AB doseringen tijdens CVVH Oplaaddosis Onderhoudsdosis

23 Oplaaddosis Vd Oplaad & onderhoudsdosis

24 Hydrofiele & lipofiele antibiotica Pea et al. Clin Pharmacokinetic 2005;44:1009

25 Gentamycine

26 Vancomycine

27 Extracorporele eliminatie AB

28 Fractionele klaring Extracorporele eliminatie is pas klinisch relevant als de bijdrage aan de totale lichaamsklaring meer dan 25 30% bedraagt Fr CRRT = CL CRRT CL total

29 Extracorporele eliminatie AB AB Filter Techniek Renale eliminatie Materiaal Hemofiltratie +/- dialyse eiwitbinding Compositie Duur Vd oppervlakte Bloed flow MW Permeabiliteit UF flow Lading AB filter bindingseigenschappen Dialysaat flow Pre- of postdilutie

30 AB klaring tijdens CVVH Böhler et al. Kidney International 1999

31 Doseren AB tijdens CVVH Is er iets bekend in de literatuur? CVVH techniek IC populatie Schatting o.b.v. theoretische klaring Current Opinion in Crit Care 2008;14:

32 Dosisadvies: Meropenem 3 dd 1 gram

33 Schatten dosisaanpassing o.b.v. formules Lewis and Mueller, Seminar in Dialysis 2014

34 GFR benadering Bij deze methode gaat men ervan uit dat de renale klaring van het AB evenredig is aan de GFR GFR = total Clcreat = extracorporele Clcreat + (geschatte) endogene Clcreat extracorporeal Clcreat (ml/min) = UF rate (ml/h) 60

35 GFR benadering, cave Deze methode negeert evt tubulaire secretie of reabsorptie Het acuele effect van CVVH op AB klaring zal worden overschat voor AB met een belangrijke tubulaire secretie (e.g. Β lactam antibiotics) En onderschat voor AB met een belangrijke tubulaire reabsorptie (fluconazole)

36 Het AMC IC protocol Antibioticum Oplaaddosis Onderhoudsdosis GFR < 10 ml/min Onderhoudsdosis GFR <10 ml/min en CVVH 2-3 L/h Aciclovir nvt 1 dd 5-10 mg/kg 1 dd 5-10 mg/kg Amikacine 8 mg/kg Op geleide spiegel Fr CVVH 86%. Op geleide spiegel Amfotericine Testdosis 1 mg 0,3-1,0 mg/kg 0,3-1,0 mg/kg (fungizone ) Amfotericine Testdosis 1 mg 1 dd 3-5 mg/kg 1 dd 3-5 mg/kg (Abelcet ) Amoxicilline nvt 2 dd 1000 mg 4 dd 1000 mg Amoxycilline/clavul nvt 2 dd 1000/200 mg 2 dd 1000/200 & 2 dd aanzuur amoxycilline 1000 mg Benzylpenicilline nvt 2 dd 1-4 ME 4 dd 1-4 ME Caspofungin 70 mg 1 dd 50 mg (> 80 kg 1 dd 70 mg) 1 dd 50 mg (> 80 kg 1 dd 70 mg) Cefotaxim nvt 2 dd 1-2 g 4 dd 1-2 g Ceftazidim nvt 3 dd mg 3 dd 1-2 g...

37 Therapeutic drug monitoring (TDM) Meest betrouwbaar Verplicht voor AB met een smalle therapeutische breedte Dosis, tijdstip, en CVVH is essentieel voor een goed advies Dosis tijdstip CVVH

38 CONCLUSIE Oplaaddosis alleen afhankelijk van Vd Dosis vaak bij sepsis Onderhoudsdosis afhankelijk van totale lichaamsklaring Hydrofiele AB met een klein Vd en lage eiwitbinding worden tijdens CVVH geklaard: Anure dosis moet weer verhoogd worden T > MIC: dosis jdsinterval = AUC: dosis = jdsinterval Liever over dan onder dosering TDM

39