Casusbespreking Toedieningstijdstippen. Symposium Klinische Farmacie Leuven Apr. Sofie Desmet 8 oktober 2011

Transcriptie

1 Casusbespreking Toedieningstijdstippen Symposium Klinische Farmacie Leuven Apr. Sofie Desmet 8 oktober 2011

2 Medische voorgeschiedenis Patiënt: vrouw, 81 jaar - Chronische VKF - Arteriële hypertensie - Diabetes mellitus type 2 - Aorta- en mitralisklepinsufficiëntie - Pacemaker : toxisch adenoom waarvoor behandeling met radioactief jood - Hypothyroïdie op radioactief jood - Refluxoesofagitis graad A

3 Anamnese thuismedicatie Chronische VKF: Lanoxin mg compr 1 x/d Seloken 100 mg compr 1 x/d Marevan 5 mg compr volgens schema Arteriële hypertensie (en dyspnee d effort): Burinex 5 mg compr 0.5 x/d Diabetes Mellitus type 2: Glucophage 500 mg compr 2 x 1/d Hypothyroïdie op radioactief jood: L-thyroxine 75 µg compr 1 x/d Refluxoesofagitis: Omeprazole 20 mg caps 1 x/d Osteoporose preventie: Fosavance 70 mg/2800u compr 1 x/week op dinsdag Calx plus bonbon 1 x/d Verder: Simvastatine EG 20 mg compr 1 x/d Sipralexa 10 mg compr 1 x/d Aloferal l caps 1 x 2/d B-magnum 450 mg compr 1 x/d

4 Huidige probleemstelling Opname op spoedopname omwille van klachten van diarree sinds 5 dagen en algemene zwakte Interventie klinisch apotheker: 1. Combinatie van 13 geneesmiddelen waaronder 5 met speciaal toedieningstijdstip 2. Interactie calx plus en antico 3. Fosavance calx plus

5 1. Optimalisatie van de toedieningstijdstippen 5 geneesmiddelen met speciaal toedieningstijdstip: i tijd ti 1. Fosavance (alendronaat): 30 minuten voor ontbijt, met een groot glas water, 30 minuten na inname niet gaan liggen 2. Calx plus (calcium): - wordt best ingenomen tijdens de maaltijd - wordt best s avonds ingenomen aangezien de osteoclasten s nachts het meest actief zijn 3. L-thyroxine (schildklierhormoon): nuchter, i.e. liefst 30 minuten voor ontbijt omwille van absorptievermindering door de maaltijd 4. Aloferal (ijzer): nuchter, om de grootst mogelijke resorptie te verzekeren. Aangeraden wordt 30 minuten vóór of tussen de maaltijden. Enkel bij GI intolerantie tijdens of na de maaltijd. 5. B-magnum (magnesium): Kan de resorptie van andere geneesmiddelen wijzigen. Interval van 2 uur laten tussen inname magnesium en andere geneesmiddelen

6 1. Optimalisatie van de toedieningstijdstippen Interacties: - Bisfosfonaten vs. polyvalente kationen zoals Ca, Mg, Fe Biologische beschikbaarheid bisfosfonaten daalt door vorming van stabiele, moeilijk absorbeerbare complexen Ca, Fe, Mg vermijden 2 uur voor of 2 uur na bisfosfonaten - IJzer vs. Mg, Ca Vorming van slecht oplosbare en dus moeilijk resorbeerbare verbindingen tussen ijzerzouten en vermelde polyvalente kationen + ook adsorptie-effecten. Tussen de inname van ijzerzouten en magnesium- of calciumzouten moet minstens een interval van 2 uur gerespecteerd worden. - Levothyroxine vs. Ca, Fe, Mg Vorming van moeilijk absorbeerbare complexen tussen polyvalente kationen en levothyroxine waardoor werkzaamheid van levothyroxine kan gedaald zijn (hypothyroïdie) Ca, Fe, Mg mogen ten vroegste 2 uur na levothyroxine ingenomen worden

7 1. Optimalisatie van de toedieningstijdstippen SAMENGEVAT: Alendronaat 30 minuten voor ontbijt Ca, Fe, Mg vermijden 2 uur voor of 2 uur na Calcium s avonds tijdens de 2 uur tussen Ca en maaltijd bisfosfonaat, Fe, levothyroxine Levothyroxine 30 minuten voor ontbijt 2 uur tussen levothyroxine en Ca, Fe, Mg Ijzer 30 minuten voor de 2 uur tussen Fe en maaltijd of tussen de bisfosfonaat, Mg, Ca, maaltijd levothyroxine Magnesium Interval van 2 uur tussen inname Mg en andere geneesmiddelen (bisfosfonaat, ijzer, levothyroxine, calcium)

8 1. Optimalisatie van de toedieningstijdstippen Bij opname: ONTBIJT MIDDAG AVOND SLAPEN voor bij na voor bij na voor bij na fosavance l-thyroxine B- magnum aloferal calx plus Na interventie apotheker: ONTBIJT MIDDAG AVOND SLAPEN 7u45 11u30 18u 20u voor bij na voor bij na voor bij na 6u: alendronaat 11u: losferron 18u: D-vital forte 20u: magnetop 7u: l-thyroxine

9 2. Interactie calx plus en antico Samenstelling calx plus: - Calciumcarbonaat 1500 mg (= 600 mg elementair calcium) - Vitamine D 200 IE - Phytomenadion 40 µg (= vitamine K1) interactie tussen marevan (= vitamine K-antagonist) en calx plus (vitamine K1): onvoldoende anticoagulatie en thrombosevorming is mogelijk. anderzijds bestaat er verhoogd bloedingsrisico door interactie marevan met simvastatine, l-thyroxine thyroxine, omeprazole en sipralexa. het globale bloedingsrisico is dus te evalueren en INR dient opgevolgd te worden

10 3. Fosavance Calx plus Fosavance 70 mg/2800 IE 1 x/week op dinsdagd Calx plus 1 x /d - Calciumcarbonaat 1500 mg (= 600 mg elementair calcium) - Vitamine D 200 IE -Phytomenadion o 40 µg (= vitamine K1) dagelijkse inname van 600 IE vitamine D en 600 mg elementair calcium = te laag gedoseerd voor osteoporose preventie switch naar alendronaat 70 mg 1 x/week + D-vital forte 1000/880

11 Interventies Aanpassing en optimalisatie toedieningsschema alendronaat, l-thyroxine, ijzer, calcium en magnesium Stop calx plus Switch fosavance + calx plus naar alendronaat + D-vital forte Substitutie naar de formulariumproducten

12 Rol van de klinisch apotheker 1. Optimalisatie van de toedieningstijdstippen d in functie van de totale farmacotherapie: voorkomen van verminderde absorptie, binding, verminderde werkzaamheid, therapiefalen, 2. Interactie calx plus en antico: Aandacht voor voedingssupplementen! Zijn niet altijd zo onschuldig als ze lijken 3. Fosavance calx plus switch: - geen interactie meer met antico-therapie - optimale dosering in osteoporose preventie

13 Dank voor jullie aandacht!