Casus 2. Casus 2. Medicatiehistoriek: Amiodarone 200 mg EG 60 co. Coversyl 5 mg 90 co. Furosemide 40 mg 50 co. Mixtard 30/70. Lanoxin 125.

Transcriptie

1 Casus 2 Medicatiehistoriek: Amiodarone 200 mg EG 60 co Coversyl 5 mg 90 co Furosemide 40 mg 50 co Mixtard 30/70 Lanoxin 125 Lanoxin 250 Marcoumar 3 mg Perindopril 4 mg 30 co Sipralexa 10 mg 56 co Sotalex 160 mg Ultra-K siroop 200 cc

2 Uitgewerkte casus Amiodarone 200 mg EG 60 co Coversyl 5 mg 90 co Furosemide 40 mg 50 co Mixtard 30/70 Lanoxin 125 Lanoxin 250 Marcoumar 3 mg Perindopril 4 mg 30 co Sipralexa 10 mg 56 co Sotalex 160 mg Ultra-K siroop 200 cc amiodarone (anti-aritmicum; beh voorkamerfibrillatie) perindopril arginine (ACEI) furosemide (lisdiureticum, Kalium-verliezend) insuline (> diabetes) digoxine (beh voorkamerfibrillatie; ernstig hartfalen) digoxine fenprocoumon (anticoagulans) perindopril (ACEI) escitalopram (SSRI; > depressie) sotalol (bètablokker; anti-aritmicum; beh VKF) kaliumgluconaat Stappenplan 1. Zijn er klinisch significante interacties? Analyse met lexi-interact (D-interacties) Amiodarone Digoxine > amiodarone kan de serumconcentratie van hartglycosiden verhogen. Voornamelijk belangrijk wanneer amiodarone gestart wordt (gevaar voor digoxine-intoxicatie). Amiodarone Escitalopram > gelijktijdig gebruik kan leiden tot QT-verlenging. Amiodarone Sotalol > gelijktijdig gebruik kan leiden tot QT-verlenging. Escitalopram Sotalol > gelijktijdig gebruik kan leiden tot QT-verlenging. Analyse met Delphicare (opvolging van de patiënt of aanpassingen vereist) Amiodarone Sotalex > risico op QT-verlenging, ventriculaire tachycardie, torsades de pointes en aanvallen van duizeligheid of bewusteloosheid. Combinatie vermijden wanneer mogelijk. Wel zinvol bij post-infarctpatiënten.

3 Lanoxin Amiodarone > mogelijks risico op intoxicatie met hartglycoside. Spiegels nauwgezet opvolgen in de opstartperiode. Ook schildklierfunctie monitoren (hypothyroïdie kan bijdragen tot een daling van de klaring van hartglycosiden). Lanoxin Furosemide > mogelijks versterking van het effect van hartglycoside. Vooral een vrij constante kaliumspiegel is hierbij van belang. Er wordt aangeraden om kalium toe te dienen. Marcoumar Amiodarone > risico op bloedingen. Voornamelijk belangrijk om de stollingsparameters te controleren bij opstarten of stoppen van amiodarone. Ook schildklierfunctie monitoren. Mixtard Sotalex > versterking van de hypoglycemiërende werking van insuline; risico op maskeren symptomen hypoglycemie. Zorgvuldige opvolging van de bloedglucoseconcentratie nodig. Ultra-K Coversyl > risico op hyperkaliëmie Ultra-K Perindopril > risico op hyperkaliëmie Andere bronnen: Stockley s drug interactions; Commentaren Medicatiebewaking: Medscape drug interaction checker. 2. Zijn er geneesmiddelen die niet mogen gebruikt worden bij ouderen? Onafhankelijk van de diagnose Amiodarone is een geneesmiddel van de Beers lijst dat afgeraden wordt bij ouderen omwille van het risico op QT-verlenging en de gebrekkige effectiviteit bij ouderen. Digoxine mag bij ouderen niet gebruikt worden in een dagdosis groter dan 125 µg omwille van het verhoogd risico op intoxicatie bij personen met een verminderde klaring. In functie van de diagnose Aan de hand van de geneesmiddelenhistoriek kunnen we volgende onderliggende aandoeningen vermoeden: - Diabetes (insuline) - Depressie (sipralexa) - Patiënt onder anticoagulans Bij diabetespatiënten wordt aangeraden om aspirine of een ander anticoagulans op te starten. Deze patiënt krijgt reeds Marcoumar.

4 Deze patiënt(e?) krijgt geen geneesmiddelen die niet aangewezen zijn bij depressieve patiënten of bij patiënten die anticoagulantie nemen. 3. Is de therapieduur aanvaardbaar? We hebben hier geen enkele informatie verkregen in verband met therapieduur. Het is altijd interessant om te gaan kijken welke de geneesmiddelen zijn die de afgelopen 3 maanden gebruikt werden. Aan de hand van de afleveringsgegevens kan de apotheker ook een idee hebben van de therapieduur (meestal minstens maanden). 4. Is er dubbelmedicatie? Bij deze patiënt(e?) zou moeten nagegaan worden of hij/zij toch zeker niet gelijktijdig coversyl en perindopril krijgt (dubbelmedicatie). Gelijktijdig gebruik van hetzelfde geneesmiddel in zowel de originele merkvorm als in generische vorm is een veel voorkomend probleem bij ouderen, zowel in de thuissituatie als in woon- en zorgcentra. 5. Zijn de toedieningsmodaliteiten correct en praktisch? We hebben hier enkel de medicatiehistoriek en geen enkele informatie over het innameschema. We kunnen hier dan ook geen uitspraak doen. Het zou interessant zijn om over het medicatieschema van de patiënt te beschikken. Zo weten we wanneer de persoon welke geneesmiddelen neemt en hoeveel hij/zij daarvan neemt. Bij deze patiënt(e?) zien we zowel Lanoxin 125 als Lanoxin 250 in de medicatiehistoriek. Aanwezigheid van beide dozen kan aanleiding geven tot verwarring en tot eventuele fouten. Is die persoon aan het overschakelen van 250 naar 125? Neemt die persoon alternerend Lanoxin 125 en Lanoxin 250? Nam die persoon vroeger ½ co van 250 en nu 1 co van 125? 6. Zijn er even doeltreffende maar goedkopere alternatieven? Men kan zich vragen stellen bij de meerwaarde van escitalopram (Sipralexa) ten opzicht van citalopram. Overweeg eventueel om Sipralexa te laten substitueren door een generische variante van citalopram. Samenvatting: - Stel aan de arts voor om amiodarone stop te zetten omwille van de toch wel vrij grote risico s op bijwerkingen en interacties die met dit geneesmiddel verbonden zijn. Let hierbij op voor het effect dat dit heeft op de digoxinespiegels en op het anticoagulans. - Probeer na te gaan welke dosering digoxine de bewoner dagelijks krijgt. De maximale dosering bij de oudere bedraagt 125 µg / dag. - Let op dubbel gebruik van Coversyl en Perindopril.

5 - Stel voor aan de arts om Sipralexa te vervangen door een generische variante citalopram. Algemeen: - Probeer een historiek te hebben van de laatste 3 maanden (met afleverdatum). - Als de voorschriften vermelden hoe de patiënt het geneesmiddel gebruikt (dosering, tijdstip van inname ), probeer dit dan op te nemen in de medicatiehistoriek. - Indien mogelijk (vooral voor mensen die blisteren), probeer de medicatieschema s te verkrijgen.