Klapperdag Apr. Liesbeth Huys. Digoxine en de snor van Salvador Dali casus vanuit de spoedafdeling

Transcriptie

1 Klapperdag 2018 Apr. Liesbeth Huys Digoxine en de snor van Salvador Dali casus vanuit de spoedafdeling

2 Inhoud 4 Inleiding 4 Casus overdosering Lanoxin v Opnamegegevens Reden opname en medische voorgeschiedenis Thuismedicatie Laboparameters v Toxiciteit v Interacties met Lanoxin Welke? Mechanisme v Oordeelkundig voorschrijven v Behandeling, evolutie van de patiënt, ontslagmedicatie 4 Behandeling met Digifab 4 Procedure antidoten UZ Gent 2 / VOETTEKST

3 1/ Inleiding

4 Definities en probleemstelling v Drug related problem (DRP) = geneesmiddel gerelateerd probleem Een gebeurtenis of omstandigheid gedurende de therapie dat werkelijk of mogelijks de gewenste medische uitkomst beïnvloedt v DRP drug related hospital admission (DRHA) = geneesmiddel gerelateerde opname v Geneesmiddelen klassen: cardiovasculaire geneesmiddelen, diuretica, antico, NSAIDs, antibiotica, hypoglycemiërende geneesmiddelen v Ouderen zijn gevoeliger voor DRPs: Comorbiditeiten polyfarmacie interacties Veranderde farmacokinetiek en dynamiek Verschillende zorgverleners fouten in transmurale zorgoverdracht

5 2/ Casus overdosering Lanoxin

6 Opnamegegevens Reden opname 4 Vrouw, 81 jaar, gewicht: 83kg 4 Gedurende nacht verlaagd bewustzijn, braken, val, palpitaties, syncope 4 BD: 206/60 4 HF: 56 beats/min Medische voorgeschiedenis 4 Hypothyreose 4 Type II diabetes 4 Hypertensie 4 Recidiverende VKF 4 Discuslijden 4 Chronische nierinsufficiëntie (uitgelokt door NSAID): begin onbekend 6 / VOETTEKST

7 Thuismedicatie d.d. 5/03/2018 Geneesmiddel frequentie Hoeveelheid Eenheid Acetylsalicylzuur 80 mg 1 x daags 1 comp Allopurinol 300 mg 1 x daags 1 comp Atorvastatine 20 mg 1 x daags 1 caps Candesartan/HCT 16 mg/12.5 mg 1 x daags 1 comp Digoxine 250 mcg onbekend onbekend comp Furosemide 40 mg 1 x daags 1/2 comp Ibuprofen 800 mg 1 x daags 1 comp Levothyroxine 125 mcg 1 x daags 1 comp Metformine 850 mg 3 x daags 1 comp Omeprazole 20 mg 1 x daags 1 caps Repaglinide 2 mg 3 x daags 1 comp Sitagliptine 100 mg 1 x daags 1 comp Sotalol 160 mg 2 x daags 3/4 comp 7 / VOETTEKST

8 Laboparameters bij opname Digoxine intoxicatie Na navraag: frequente inname van Lanoxin wegens palpitaties Cave geen info over tijdstip en laatste inname T 1/2 digoxine = 1,5 tot 2 dagen bij normale nierfunctie; 100 uur bij verminderde nierfunctie 8 / VOETTEKST

9 Toxiciteit/bijwerkingen 4 Algemeen: nausea, braken, diarree binnen de 1 à 2 uren na inname, hoofdpijn, anorexia, zwakte, vertigo, zenuwstelselstoornissen, visusstoornissen 4 Cardiaal (3 tot 6 uur na inname): bradycardie met verlengd PR interval en QRS verlenging, diverse types aritmie, AV blok, ventrikeltachycardie 4 Metabool: hyperkaliëmie, acidose 9 / VOETTEKST

10 ECG 10 / VOETTEKST

11 Interacties Definities 4 Farmacodynamische interacties: geneesmiddel A en B werken in op zelfde receptor/eindorgaan additief, synergistisch of antagonistisch effect 4 Farmacokinetische interacties: geneesmiddel A beïnvloedt de kinetiek van geneesmiddel B (absorptie, distributie, metabolisatie, eliminatie) wijziging in serumconcentratie van geneesmiddel B versterkt of verzwakt effect van geneesmiddel B 4 Farmaceutische interacties: onverenigbaarheid (precipitatie, inactivatie), chemische/fysische reactie 11 / VOETTEKST

12 Screening Interacties 4 Gebruik van 2 bronnen UpToDate (UTD): X: avoid combination D: therapy modification C: monitoring B: no action Clinical Pharmacology (CP) Level 1: severe, avoid combination Level 2: major, monitoring/therapy modification Level 3: moderate, monitoring Level 4: minor, no action 4 Indien interactie slechts in 1 bron wordt gevonden (UTD of CP) Stockley s Drug Interaction (SDI) 12 / VOETTEKST X: contra-indication!: therpay modification or monitoring?: informing or modification V: no interaction or clinical relevant interaction

13 Interacties: farmacokinetisch Atorvastatine + digoxine [digoxine] Interacties 4 atorvastatine: inhibitor P-gp (P-glycoproteïne) 4 digoxine: substraat P-gp Inhibitor 13 / VOETTEKST

14 Interacties: farmacokinetisch Interacties candesartan + digoxine [digoxine] Daling glomerulaire filtratie of tubulaire secretie Daling excretie digoxine 14 / VOETTEKST

15 Interacties: farmacokinetisch Interacties Ibuprofen + digoxine renale functie Vermindering prostaglandinesynthese Daling renale bloedflow Daling glomerulaire filtratie of tubulaire secretie Daling excretie digoxine 15 / VOETTEKST

16 Interacties: farmacokinetisch Interacties Omeprazole + digoxine [digoxine] PPI s verhogen de biologische beschikbaarheid van digoxine Verhoogde absorptie van digoxine Sitagliptine + digoxine [digoxine] Mechanisme????? Competie thv P-gp??? 16 / VOETTEKST

17 Interacties Interacties: farmacokinetisch Ibuprofen of HCT + acetylsalicylzuur renale functie Furosemide of HCT of candesartan + Ibuprofen renale functie Vermindering prostaglandinesynthese Daling renale bloedflow Daling glomerulaire filtratie of tubulaire secretie Daling excretie digoxine 17 / VOETTEKST

18 Interacties: farmacodynamisch Interacties Furosemide + digoxine effect digoxine Hydrochlorothiazide + digoxine effect digoxine Hypokaliëmie/hypomagnesemia Risico ritmestoornissen 18 / KLAPPERDAG 2018 Cave: geen opvolging van verdere labowaarden, geen Mg 2+ waarde

19 Interacties: farmacodynamisch Interacties Thyroïd dysfunctie + digoxine gevoeligheid voor toxiciteit van digoxine Toediening van digoxine aan patiënten met schildklierlijden moet met omzichtigheid gebeuren: lagere ladings- en onderhoudsdoses dan normaal zijn voldoende bij een sub-normale schildklierfunctie Sotalol + digoxine effect van digoxine verhoogd risico op bradycardie tgv synergistische werking Omeprazole/furosemide/HCT + digoxine effect van digoxine 19 / VOETTEKST Hypomagnesemia (waarde?) Verandering van hartritme en risico op aritmie

20 Interacties: overzicht Interacties ibuprofen digoxine atorvastatine furosemide hydrochloorthiazide ibuprofen 3*/C** 3*/D** 3*/C** digoxine 3*/C** 2*/C** 3*/C** 3*/C** atorvastatine 2*/C** hydrochloorthiazide 3*/C** 3*/C** 3* furosemide 3*/D** 3*/C** 3* omeprazole 3*/B** 3*/! *** 3*/! *** acetylsalicylzuur 2*/D** 3*/?*** 3*/?*** candesartan 3*/C** 3*/V*** 3*/! *** sitagliptine 3*/C** sotalol 3*/C** levothyroxine 4*/!*** omeprazole acetylsaliccandesartan sitagliptine sotalol levothyroxine ibuprofen 2*/D** 3*/C** digoxine 3*/B** 3*/V*** 3*/C** 3*/C** 4*/! *** atorvastatine hydrochloorthiazide 3*/! *** 3*/?*** furosemide 3*/! *** 3*/?*** 3*/! *** omeprazole acetylsalicylzuur candesartan sitagliptine sotalol levothyroxine * Clinical Pharmacology, ** UpToDate, *** Stockley s Drug Interactions 20 / VOETTEKST

21 Potentieel ongepast voorschrijven Definitie 4 Ongepast voorschrijven: het gebruik van een geneesmiddel waarvan de risico s (nadelen) bij gebruik groter zijn dan de te verwachten voordelen, in het bijzonder als er een even efficiënt maar veiliger alternatief beschikbaar is om dezelfde aandoening te behandelen 4 Diverse criteria om ongepast voorschrijven op te sporen v Expliciete criteria: - beoordelen geneesmiddel op zich, los van indicatie en patiënt gebonden factoren - opgesteld op basis van literatuur, expert opinie, consensusoverleg - vb: Beers, STOPP/START, IPET v Impliciete criteria: - rekening houden met klinische gegevens van de patiënt - vb: Medication appropriateness index (MAI) 21 / VOETTEKST

22 Beers criteria Potentieel ongepast voorschrijven 4 Expliciete criteria: - te vermijden geneesmiddelen, - geneesmiddelen te vermijden bij bepaalde ziektes, - geneesmiddelen met extra aandacht, - geneesmiddelen gecontra-indiceerd of waarvoor dosis moet aangepast worden op basis van verminderde nierfunctie, - geneesmiddeleninteracties 4 Screenings criteria voor potentieel ongeschikt geneesmiddelengebruik bij ouderen 4 Diverse updates (1991, updates 1997, 2003, 2012 en 2015) 22 / VOETTEKST

23 23 / VOETTEKST Potentieel ongepast voorschrijven

24 Potentieel ongepast voorschrijven STOPP criteria 4 Expliciete criteria - te vermijden geneesmiddelen, - geneesmiddelen te vermijden bij bepaalde ziektes, - geneesmiddelen met extra aandacht 4 Screening Tool of Older Person s Potentially inappropriate prescriptions 4 Diverse updates 2008, / VOETTEKST

25 25 / VOETTEKST Potentieel ongepast voorschrijven

26 Behandeling, evolutie van de patiënt, ontslagmedicatie 4 Digoxine en sotalol werden gestopt Nog zeer beperkte plaats bij hartfalen en atriale fibrillatie om HF te verlagen (rate control), eerder betablokker (ritme controle) of calciumantagonist 4 Klinisch goede verbetering, waardoor opnieuw opstart sotalol, digoxine definitief gestopt 4 ECG genormaliseerd, digoxine spiegel oke (1,43 µg/l op 7/03) 4 Geen toediening van Digifab 26 / VOETTEKST

27 27 / VOETTEKST Behandeling en evolutie van de patiënt

28 Ontslagmedicatie Behandeling en evolutie van de patiënt Geneesmiddel frequentie Hoeveelheid Eenheid Acetylsalicylzuur 80 mg 1 x daags 1 comp Allopurinol 100 mg 1 x daags 1/2 comp Amlodipine 10 mg 1 x daags 1 comp Apixaban 5 mg 2 x daags 1 comp Atorvastatine 20 mg 1 x daags 1 caps Candesartan/HCT 16 mg/12.5 mg 1 x daags 1 comp Colecalciferol IE 1 /week 1 amp Digoxine 250 mcg onbekend onbekend comp Furosemide 40 mg 1 x daags 1/2 comp Levothyroxine 150 mcg 1 x daags 1 comp Linagliptine 5mg 1 x daags 1 comp Metformine 850mg 3 x daags 1 comp Omeprazole 40 mg 1 x daags 1 caps Paracetamol 1 g IN 3 x daags 1 comp Sotalol 160 mg 2 x daags 1/2 comp Tramadol 50 mg Bij pijn 1 smelttablet Tramadol retard 100 mg 2 x daags 1 caps 28 / VOETTEKST

29 Behandeling met Digifab

30 Behandeling met Digifab Digoxine specifieke Fab-fragmenten (DigiFab 40mg/vial) antilichamen verkregen uit het serum van schapen, geïmmuniseerd tegen een digoxine-albumine complex. Door enzymatische splitsing van deze globulines en daaropvolgende zuivering worden enkel de elementen weerhouden, die het antigeen binden (Fragment antigen-binding). 30 / VOETTEKST

31 4 Digifab bindt vrij digoxine 4 Affiniteit van Digifab voor digoxine en digitoxine is groter dan de affiniteit van digoxine/digitoxine voor Na + - K + - ATPase pomp 4 Klaring van Digifab digoxine fragmenten via de nier en reticuloendotheliaal systeem 4 T 1/2 = uur (x 10 bij verminderde nierfunctie) Behandeling met Digifab 31 / VOETTEKST

32 Behandeling met Digifab 4 Wanneer? 1) Kinderen en volwassenen met levensbedreigende aritmieën en geleidingsstoornissen 2) Hyperkaliëmie (> 5,0 mmol/l) in geval van acute intoxicatie. 3) Verhoogde Digoxinespiegel (6 h na eenmalige inname) > 5 ng/ml bij kinderen en 10 ng/ml bij volwassenen. 4) Leeftijd van de patiënt en verhoogd risico op toxiciteit (oudere patiënten, nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie ). 4 Kostprijs: 1050 Euro/vial (terugbetaald B categorie) 4 Dosis? 40 mg gezuiverde digoxine-specifiek Fab zal ongeveer 0,5 mg digoxine of digitoxine binden. Het aantal vials = (digoxine serum spiegel in ng/ml) (gewicht in kg)/100 Empirisch: - acute inname: 400 tot 800mg - chronische toxiciteit: 120 tot 240mg 32 / VOETTEKST

33 Behandeling met Digifab Toxbase: 33 / VOETTEKST

34 Behandeling met Digifab Ø Centrale spil is antigifcentrum: v Bij intoxicatie te contacteren voor transport van DigiFab v Indien niet gebruikt echter in ziekenhuis bewaard tot verval. Bijgevolg verspreide voorraad. v Cave ontvangende ziekenhuizen geven vaak occasioneel gebruik niet aan waardoor overschatting van totale voorraad. Ø Mogelijkheid tot bestellen bij firma zelf, doch hierbij leveringstermijn van 24 uur te verwachten.

35 Procedure antidoten UZ Gent

36 36 / VOETTEKST Procedure antidoten UZ Gent

37 37 / VOETTEKST Procedure antidoten UZ Gent

38 Functie Afdeling of dienst Universitair Ziekenhuis Gent C. Heymanslaan 10 B 9000 Gent T +32 (0) E info@uzgent.be Volg ons op