Bijzondere bijwerkingen

Transcriptie

1 Bijzondere bijwerkingen Meldingen t/m 2014 Naomi Jessurun, klinisch farmacoloog i.o. Ziekenhuisapotheker NP Wetenschappelijk beoordelaar Meldingen 2015 Melding I 20 signaleringen van nog onbekende bijwerkingen 10 overviews van geneesmiddel-bijwerking associaties 10 diverse berichten (w.o. updates) En dan nog wetenschappelijke publicaties Vrouw (83 jaar) Langdurig last van: misselijkheid, braakneiging, vermoeidheid, verwardheid Hartritme stoornissen, bewustzijnsverlies, convulsies (3x) ICU (7 dagen) Medicatie: acenocoumarol, allopurinol, bumetanide, pantoprazol Dit zouden bijwerkingen kunnen zijn van: Dit zouden bijwerkingen kunnen zijn van: A. Acenocoumarol en pantoprazol B. Pantoprazol en bumetanide C. Bumetanide en acenocoumarol D. Acenocoumarol en azathioprine A. Acenocoumarol en pantoprazol B. Pantoprazol en bumetanide C. Bumetanide en acenocoumarol D. Acenocoumarol en azathioprine 1

2 Acties: Hypomagnesiëmie: Tijdens opname: stop pantoprazol (na 15 jaar gebruik) vanwege hypomagnesiëmie De rol van magnesium in het lichaam, o.a.: Essentiële cofactor voor 300 enzymatische processen Van belang bij neurale prikkelgeleiding Remt de kaliumkanalen in de nieren Stabilisatie van verschillende nucleïnezuren [Mg 2+ ] (mmol/l) Symptomen: 0,7 1,0 Normaalwaarden < 0,6 < 0,4 Verwarring en veranderd bewustzijn Hartritmestoornissen, tetanie, convulsies Oorzaken Mg-tekort: Verminderde inname Vasten, malnutritie Verminderde absorptie malabsorptie, verkorte darm Verlies Gastro-intestinaal, endocrien, renaal Opname en uitscheiding van Mg in het lichaam Elektrolytstoornissen Opname in het jejunum en ileum (passief en actief) HARM-WRESTLING, 2009 Hypomagnesiëmie door PPI s Hypomagnesiëmie en diuretica Bekende bijwerking na chronisch gebruik Alleen als andere oorzaken van verlies zijn uitgesloten (zoals renaal Mg 2+ ) Waarschijnlijk: selectieve gastrointestinale malabsorptie (TRMP- 6 kanaal) Het is algemeen bekend dat diuretica Mg-deficiëntie kunnen veroorzaken. Echter, de omvang hiervan is niet bekend. Het lijkt er op dat thiazidediuretica een groter effect hebben dan lisdiuretica 2

3 Meerdere meldingen bij Lareb Meerdere meldingen bij Lareb Totaal: 61 meldingen van hypomagnesiëmie en PPI s ( en ). Gelijktijdig diureticagebruik: 19 Hydrochloorthiazide: 7 Lisdiuretica: 12 Verdachte geneesmiddel(en) Latentietijd (maanden) Aantal meldingen Gemiddelde leeftijd ptn PPI s ± jaar PPI s met lisdiuretica ± jaar PPI s met thiazide diuretica Lisdiuretica (zonder PPI s, wel andere interacties) Thiazide diureta (zonder PPI s) v ± jaar ± jaar Conclusie en berichten: Melding II Treedt op na langdurig gebruik bij alleen PPI s, maar eerder bij gelijktijdig gebruik van diuretica Eerder bij gebruik van thiazidediuretica dan bij gebruik van lisdiuretica Ouderdom is een extra risicofactor Bericht naar het CBG voor toevoeging waarschuwingen in de SmPC van bumetanide Extra alertheid bij gebruik van PPI s en toevoeging diuretica bij mensen met additionele risicofactoren Jonge man: Verminderd libido, moeite met erecties 4 weken na start met de omeprazol en na dosisverhoging (1dd10 mg naar 1dd20 mg) Risicofactoren voor erectiele dysfunctie: Meerdere meldingen bij Lareb: Leeftijd Psychische en sociale factoren (relatieproblemen, gespannenheid, depressie) Lichamelijke aandoeningen (diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie) Leefstijlfactoren (roken, drugsgebruik, weinig lichaamsbeweging) Geneesmiddelgebruik (o.a. -blokkers) Deze jonge man gebruikte alleen omeprazol en had geen last van de overige factoren 17 meldingen van deze bijwerking (leeftijd: mediaan 55, jaar) 12/17 melding traden op binnen 1 maand na start van de omeprazol Bij 8 patiënten verdween de bijwerking na het stoppen van de medicatie, 1x rechallenge, overige niet gerapporteerd / behandeld 2 meldingen betroffen meerdere verdachte geneesmiddelen 3

4 Vindt u dit pleiten voor een relatie tussen omeprazol en erectiele dysfunctie A. Ja, bij 8 van deze patiënten verdwenen de klachten na staken van de behandeling en bij 1 trad het op na herstarten van de omeprazol B. Nee, we weten niets over andere mogelijke risicofactoren; 2 patiënten hadden bv meerdere verdachte geneesmiddelen C. Ja, bij 12/17 patiënten trad deze bijwerking binnen een maand op wat een dosisresponsrelatie suggereert D. Nee, pas bij een verklarend onderliggend mechanisme zou ik overtuigd zijn Vindt u dit pleiten voor een relatie tussen omeprazol en erectiele dysfunctie A. Ja, bij 8 van deze patiënten verdwenen de klachten na staken van de behandeling en bij 1 trad het op na herstarten van de omeprazol B. Nee, we weten niets over andere mogelijke risicofactoren, 2 patiënten hadden bv meerdere verdachte geneesmiddelen C. Ja, bij 12/17 patiënten trad deze bijwerking binnen een maand op wat een dosisrespons relatie suggereert D. Nee, pas bij een verklarend onderliggend mechanisme zou ik overtuigd zijn Mogelijk onderliggend mechanisme (o.a.): Melding III CYP2C19 poor and intermediate metabolizers hebben hogere concentraties omeprazol en S-omeprazol in hun bloed [(Es!)omeprazol] (hoog) induceert CYP3A4 waardoor testosteron sneller wordt omgezet in het 6 -OHtestosteron(onwerkzame metaboliet). Bericht naar het CBG Man (76 jaar) Last van hoest Broomhexine, hielp niet Noscapine 4 dd 15 mg p.o. Gebruikt acenocoumarol, na 6 dagen: INR-stijging naar 6,2 Interactie wetenswaardigheden Aandacht voor deze interactie Noscapine inhibeert CYP2C9 voorkomt daarmee de vorming van 7-OH-S-warfarine warfarine Lareb: 6 meldingen van deze interactie Fenprocoumon (1) Acenocoumarol (6) fenprocoumon acenocoumarol Bericht naar het CBG 4

5 Melding IV Erythema nodosum Vrouw (51 jaar) Rosacae sinds 3 jaar (2012) waarvoor minocycline p.o. zo nodig Maart 2015: kortademigheid Mei 2015: erythema nodosum, gewrichtsklachten Augustus 2015: binnen enkele uren koorts, erythema nodosum en gewrichtsklachten Behandeling: antibiotica voor de longklachten Erythema nodosum: vertraagde overgevoeligheidsreactie gekenmerkt het acuut verschijnen van pijnlijke rode subcutane zwellingen (ontstekingen) aan de voorzijde van de onderbenen, kan uitgelokt worden door diverse microbiële antigenen, maar ook door geneesmiddelovergevoeligheid We vragen follow-up informatie: Reactie melder: Is er een biopt genomen om de diagnose te ondersteunen? Had uw patiënt ook afwijkende leverfunctietesten? Herstelde uw patiënt van haar longklachten na het starten van de antibiotica? Vriendelijke groet, Theo Tetracyclines: Mag deze patiënt helemaal geen tetracyclines meer gebruiken? Minocycline Doxycycline Tetracycline A. Nee, want dit is een groepseffect gerelateerd aan de molecuulstructuur van alle drie tetracyclines B. Minocycline veroorzaakt deze bijwerkingen vaker dan doxycycline en tetracycline C. Nee, want deze bijwerkingen zijn een groepseffect gerelateerd aan de klinisch farmacologische werking D. Het spijt me, maar we kunnen hier helemaal niets over zeggen 5

6 Vraag van de arts: mag deze patiënt geen helemaal geen tetracyclines meer? Tetracyclines A. Nee, want dit is groepseffect gerelateerd aan de molecuulstructuur van alle drie tetracyclines B. Minocycline veroorzaakt deze bijwerkingen vaker dan doxycycline en tetracycline C. Nee, want deze bijwerkingen zijn een groepseffect gerelateerd aan de klinisch farmacologisch werking D. Het spijt me, maar we kunnen hier helemaal niets over zeggen Minocycline Doxycycline Tetracycline Hypothese: bioactivatie minocycline Minocycline veroorzaakt vaker overgevoeligheidsreacties Minocycline # Erythema nodosum Minocycline 2 Doxycycline 3 Tetracycline 3 Bericht naar het CBG 6