De nier en de rotonde. Googelen op rotondes in België. Wat gaat er mis bij diabetes? Nieren De nieren deel I. Nanno Kleefstra Henk Bilo

Transcriptie

1 De nieren deel I Nanno Kleefstra Henk Bilo De nier en de rotonde Googelen op rotondes in België Wat gaat er mis bij diabetes? Wat gaat er mis bij de rotonde? Nieren 1

2 Functie & schade Functie & schade Nierfunctie : het vermogen om afvalstoffen te klaren (voorbeeld: kreatinine) het vermogen om de vochtbalans te handhaven het vermogen om de electrolyten in balans te houden Nierschade : verlies van stoffen die we niet willen klaren (voorbeeld: albumine) onvermogen om afvalstoffen te klaren onvermogen om electrolytbalans te handhaven onvermogen om vochtbalans te handhaven Functie & schade Hoe ontstaat nierschade? Nierschade en functie twee verschillende zaken, maar: Nierschade (albuminurie) kan wel het eerste signaal zijn van verlies van nierfunctie Glomerulaire filtratie snelheid Hoe ontstaat nierschade? De rotonde Bloed in Bloed uit Hoge bloedsuikers Hoge bloedsuikers 2

3 De rotonde Hoe ontstaat nierschade? Hoge bloedsuikers Toename bloedglucoseconcentratie Glomerulaire filtratie snelheid Hoe ontstaat nierschade? Hoe ontstaat nierschade? Toename bloedglucoseconcentratie Glomerulaire filtratie snelheid Toename bloedglucoseconcentratie Glomerulaire filtratie snelheid Hoe ontstaat nierschade? Toename bloedglucoseconcentratie Glomerulaire filtratie snelheid 3

4 RAAS-remmers Goede regulatie Afferent Dus Albuminurie is voorteken van nierfunctieverlies Restcapaciteit door te veel glomeruli Albumine meten is intraglomerulaire druk meten 76 jaar DM 2 57 kg Glibenclamide 2dd 5 Metformine 3dd 850 HbA1c Kreat 2002: 87 Kreat 2007: 90 Kreat 2012: 89 7,1% (54 mmol/mol) Wat is de geschatte klaring?* Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring ??????? Wat is de geschatte klaring?* Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring * Cockcroft gebruikt * Cockcroft gebruikt 4

5 Klaring gelijk gebleven?* Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring ??????? ??????? Klaring gelijk gebleven?* Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring * Cockcroft gebruikt * Cockcroft gebruikt Maar indien ook gewichtsafname?* Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring ??????? ??????? Maar indien ook gewichtsafname?* Jaar Leeftijd Kreat Gewicht Klaring * Cockcroft gebruikt * Cockcroft gebruikt Formules voor schatting CG: 1,23 x (140-leeftijd) x gewicht kreatinine [vrouwen x 0,85] MDRD: 186,3 x kreatinine -1,154 x leeftijd -0,203 88,4 Bij enzymatisch: 175 [vrouwen x 0,742] [negroïde ras x 1,21] Cockcroft & Gault Nephron 1976 Niet bij DM? Alleen mannen (249) Gemiddeld normaal lichaamsgewicht Correctie (0,85) 5

6 MDRD MDRD Diabetespatiënten Modification of Diet in Renal Disease NEJM mensen 6% DM; 100% met nierziekte met proteinurie boven 1 gram / 24 uur 100% < 70 jaar Gemiddeld klaring 40 ml/min/1,73m² 85% klaring < 60 ml/min/1,73m² Aanvankelijke bepaling: Jaffé bepaling 100% heeft DM Man-Vrouw verhouding 1:1 Leeftijd gemiddeld 68 jaar Gemiddelde klaring: Cockcroft-Gault: 74 ml/min MDRD: 63 ml/min/1,73m² ZODIAC-studie CG MDRD Blauw:CG (Groen:LBM CG) Rood:MDRD MDRD man en vrouw T2DM 100,0 Dot/Lines show Medians Dot/Lines show Percentiles 95,00 Blauw:CG (Groen:LBM CG) Rood:MDRD 75,0 50,0 Dot/Lines show Percentiles 5,00 25,0 0, Leeftijdscategorie per 5 jaar 6

7 Cockcroft vs kreatinine klaring Cockcroft vs kreatinine klaring Nierfunctie schatting Conclusie 1 De schattingen met verschillende formules leiden tot verschillende uitkomsten Het blijven schattingen!!!! Kreatinine in serum is een maat voor de nierfunctie Cockcroft en MDRD zijn beperkt, maar een betere maat voor de nierfunctie 24-uurs urine is een goede maat voor de nierfunctie Conclusie 2 Aanbevelingen: Een verlaagde klaring is niet altijd nierfalen of verhoogd risico van cardiovasculaire complicaties Gebruik bij 1 patiënt altijd dezelfde formule Altijd kan een 24-uurs urine overwogen worden Een verlaagde klaring is wel altijd reden tot evaluatie medicatie Indien klaring <30 verwijs Indien klaring >60 NHG standaarden Indien klaring beleid afhankelijk van leeftijd: Recent verschenen NICE richtlijnen LTA chronische nierinsufficiëntie 7

8 Blijf nadenken! CG MDRD Praktische gevolgen van de LTA CRI Diabetesmiddelen en de nierfunctie Metformine 2. SU 3. Repaglinide 4. Acarbose 5. Pioglitazon 6. DPP-4 remmers 7. Insuline 8. GLP-1-analogen 1. Metfomine? 1. Metformine 8

9 2. SU-derivaten Wat te doen bij SU en klaring <30? 2. SU-derivaten Alles SU-derivaten staken, behalve; -misschien tot max 1 mg glimepiride -maar gliclazide kan gewoon worden doorgebruikt. Ook tijdens dialyse!!! Repaglinide 3. Repaglinide Wat is dat eigenlijk? Repaglinide wordt voornamelijk via gal uitgescheiden Indien slechte nierfunctie geen toename hypo 9

10 Functie van de betacel Effecten op HbA1c Insulinereceptor Insuline Insuline granules Exocytose Insuline aanmaak Ca 2+ Celkern Voltage-afhankelijk Ca 2+ kanaal ATP [Glucose] [Glucose] Glycolyse - MITOCHONDRION K + GLUT-1 en 2 ATP-afhankelijk K + kanaal Cochrane review 6 dubbelblinde placebo gecontroleerde trials RG SU Effecten op HbA1c 6 placebogecontroleerde RCT s Studie N Duur interventie verschil interventie vs. controle Goldberg 1998; USA 67 / weken 8,5 7,8-1,7 Chuang 1999; Taiwan 34 / 36 / weken? -0,55$ Moses 1999; Australië 27 / 27 3 maanden onderhoud 8,3 6,9-1,1 Jovanovic 2000; USA 146 / 140 / weken 8,7 8,2-1,8 Moses 2001; Australië 270 / weken 7,8 6,7-0,99 (multinational) Van Gaal 2001; België 13 / weken 7,0 4,9-2,3 $ = NS 1-2% Effect op gewicht In de placebo gecontroleerde studies stijging 1,5 3,3 kg In de metformine gecontroleerde studies stijging 1,2 3,8 kg Hypo s Hypo frequentie als SU-derivaten In alle RCT s driemaal ernstige hypo Bij afnemende klaring tot onder de 30 ml/min geen toename hypofrequentie Conclusie Geen harde eindpunten HbA1c verbetert met 1-2% Hypo s conform SU s Geen toename bij slechte nierfunctie Gewichtstijging 1,5 3,3 kg Per patiënt verschillend titreren? Bijbetaling per 3 maanden 10

11 Conclusie Geen harde eindpunten Indicatie gebied: klaring <30 ml/min Maar is er wel een plaats voor repaglinide gezien de gliclazide.? 4. Acarbose 4. Acarbose α-glucosidase remmer 4. Acarbose α-glucosidase remmer Staken bij klaring < 25 ml/min 5. pioglitazon Sec bij verminderde nierfunctie geen dosis aanpassing 6. DPP-4-remmers klaring Sitagliptine >50: 100 mg 30-50: 50 mg <30: 25 mg Saxagliptine >50: 5 mg <50: 2,5 mg Linagliptine altijd 5 mg Vildagliptine >50: 50 mg 2dd <50: 50 mg 11

12 7. insuline Casus voor de DVK! Nooit dosisaanpassing? PM opfrisdagen versie ??? De heer Jansen 82 jaar VG: CVA, Hartinfarct, onderbeen amp Med: Metformine 1dd 500 insuline simva 20, lisinopril 10, ASA, HCT, metoprolol HbA1c: 37 mmol/mol, fraaie curve, geen hypo s Kreatinine: 295 micromol/l MDRD: 16 ml/min/1,73m 2 Casus voor de DVK! MDRD was twee weken vóór deze situatie 36 ml/min/1,73m 2 Casus voor de DVK! 1 dag na opname forse hypoglykemieën 1. Geen verandering energie inname/verbruik 2. Geen lipo s 3. Had nog de insuline verlaagd van aspart - 22 NPH aspart - 18 NPH en MF gestaakt 4. Spuiten/meters/technieken: alles goed Casus voor de DVK! Casus voor de DVK! Het kreatinine was de afgelopen dag verder opgelopen en de klaring verder gedaald: Oorzaak hypoglykemie is: de exogene insulinehoeveelheid bij snelle nierfunctie verslechtering. Bij een klaring <15-20 ml/min: 1. Klaring van insuline neemt af, waardoor langere halfwaardetijd van insuline 2. Na eerst toename van IR bij duidelijke nierfunctievermindering daarna afname IR Afname exogene insulinebehoefte 12

13 Casus voor de DVK! 8. GLP-1-analoog Bij mensen met DM, gebruik van insuline en opname ivm ernstig (semi) acuut nierfunctieverlies: Cave hypoglykemieën en evt tot 30% reductie TDI K-DOQI: Exenatide stoppen bij klaring <30 Liraglutide stoppen bij klaring <60 Zie ook casus 36 boek insulinecasuistiek Vragen? 13