Zorgpad Atriumfibrilleren (AF)

Transcriptie

1 Zorgpad Atriumfibrilleren (AF) Highlights Ziekenhuizen 2017 Hans Ros, ziekenhuisapotheker Inhoud Wat is AF? Hoe ontstaat een CVA (beroerte)? Behandeling AF: 4 peilers Orale antistolling 1

2 2016 ESC Guidelines for the management of Atrial Fibrillation ESC = European Society of Cardiology Met medewerking van: European Stroke Organisation European Association of Cardio- Thoracic Surgeons European Heart Journal (2016) 37, Wat is AF? 2

3 AF Indeling AF Type AF Eerste aanval van AF Definitie Aandoening is niet eerder vastgesteld Paroxismaal AF Herhaalde aanvallen van AF die niet langer dan 7 dagen bestaan Persisterend AF Langdurig persisterend AF Permanent AF Aandoening bestaat langer dan 7 dagen Aandoening duurt langer dan 1 jaar voordat cardioversie of medicamenteuze behandeling wordt gestart De aandoening bestaat langer dan 7 dagen en wordt geaccepteerd door patiënt en arts 3

4 Etiologische factoren AF Etiologische factoren AF 4

5 Gevolgen AF AF verhoogt risico op: CVA Hartfalen Mortaliteit % van alle CVA door AF - risico bij AF ± 5% versus 1% bij SR (RR = 5) - 1/6 CVA s treedt op bij patiënten met AF - belang leeftijd: 50-59jr: 1.5% versus 80-89jr: 23.5% 20-30% van alle patiënten Mortaliteit gerelateerd aan onderliggend cardiovasculair lijden, m.n. hartfalen Hoe ontstaat een CVA 5

6 Stase in hartoor Propje schiet los 6

7 Propje is oorzaak CVA (beroerte) Behandeling AF: 4 peilers 7

8 4 peilers Behandeling Voorbeeld Resultaat Patiënt voordeel Acute herstel sinusritme Herstel hartfrequentie, symptoombestrijding Behandeling uitlokkende factoren (CVRM = cardiovasculair risico management) Preventie CVA Anti-arrytmica, cardioversie, ablatie, chirurgie Betablokkers, calciumantagonisten, digoxine Lifestyle veranderingen, behandeling onderliggende aandoeningen Orale anticoagulantia Haemodynamische stabiliteit Symptomen bestrijden Reductie cardiovasculaire risico s Verlagen risico op CVA Levensverwachting Verbeteren QoL Levensverwachting Levensverwachting Verbeteren QoL Peiler 1: Acuut herstel sinusritme 8

9 Peiler 2: Herstel frequentie, symptoombestrijding En als medicatie niet helpt? Chirurgische ablatie: het wegbranden van cellen in de hartwand om een afwijking in het prikkelgeleidingssysteem te behandelen. 9

10 Peiler 3: Behandeling uitlokkende factoren Behandeling hypertensie Behandeling diabetes Afvallen Stoppen roken en overmatig alcoholgebruik Behandeling COPD, slaapapneu s Behouden nierfunctie VRAAGT OM INTEGRALE AANPAK! Peiler 4: Risico CVA verminderen Gebruik de CHAD2DS2-VASc score om het risico op een CVA vast te stellen Bepaal het risico op bloedingen, bv met de HASBLED score Stel een behandeling met orale anticoagulantia in 10

11 Orale antistolling Effectiviteit versus Veiligeid CHAD2DS2-VASc Score CHF of LVEF <= 40% 1 Hypertensie 1 Leeftijd >=75 2 Diabetes Mellitus 1 CVA of TIA in voorgeschiedenis 2 Vaatlijden: myocardinfarct, 1 perifeer vaatlijden of atherosclerose in de aorta Leeftijd Vrouwelijk geslacht 1 Score Een score >= 1 (vrouw: 2) noodzaak tot behandeling met orale anticoagulantia HAS-BLED score Hypertensie 1 Abnormale nier- en leverfunctie Dialyse, kreatinine umol/l Chronische leverziekte (bijv. 1 cirrose) CVA of TIA in voorgeschiedenis 1 Bloeding (eerdere bloeding of 1 verhoogd risico op bloeden) Labiele INRs (onstabiele/hoge 1 INRs binnen de therapeutische grenzen) Leeftijd >65 jaar 1 Comedicatie die de stolling 1 beinvloeden Overmatig alcoholgebruik 1 Score 11

12 Reduceren bloedingsrisico Breng hypertensie onder controle Verkort gelijktijdig gebruik van plaatjesremmers / NSAID s zo veel mogelijk Elimineer oorzaken van bloedverlies Indien op VKA: handhaaf een zo stabiel mogelijke INR Verminder het gebruik van alcohol Beslisboom 12

13 Fase III trials met NOAC s Comb. NOAC Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Leeftijd (jr) 71, >75 jaar 38% 39% 43% 31% 41% CVA / TIA 29% 20% 55% 19% 29% Hartfalen 46% 32% 63% 36% 58% Diabetes 31% 23% 40% 25% 36% Hypertensie 88% 79% 90% 87% 94% Creat klaring <50 ml/min 19% 19% 21% 17% 20% Dosering NOAC s Middel Dosering Bijzondere populaties Dabigatran 2dd150 mg 2dd110 mg bij: Kreat klaring ml/min Laag trombo-embolisch risico HASBLED 3 Gastritis, oesofagitis, gastro-oesofagale reflux Rivaroxaban 1dd20 mg 1dd15 mg bij: Kreat klaring ml/min HASBLED 3 Apixaban 2dd5 mg 1dd15 mg bij: Kreat klaring ml/min HASBLED 3 Edoxaban 1dd60 mg 1dd30 mg bij: Kreat klaring ml/min Lichaamsgewicht < 60 kg 13

14 VKA of NOAC? Contra s NOAC s: Geen laboratoriumtesten Geen antidota Idarucizumab voor dabigatran Minder ervaring vooral bij patiënten met multiple comorbiditeit / kwetsbare ouderen Icm met plaatjesremmers bij ACS / na stent Zelfcontrole VKA, goede trombosediensten in NL VKA of NOAC? PRO s NOAC s Even effectief of effectiever dan VKA Even veilig of veiliger dan VKA Grote studies ( patiënten) Real world studies Groter gemak Antidota in ontwikkeling, idarucizumab al beschikbaar Opname in richtlijnen: ESC richtlijn, NHG-richtlijn 14

15 Veiligheid NOAC s Minder hersen- en intracraniele bloedingen Meer gastrointestinale bloedingen geven vooral bij ouderen Discussie / Vragen 15