Atriumfibrilleren, thrombose en nieuwe antistollingsmiddelen

Transcriptie

1 Prevalentie (%) Jaarlijks CVA risico (%) Percentage patienten (%) Fatal strokes (%) Atriumfibrilleren, thrombose en nieuwe antistollingsmiddelen Ewout-Jan van den Bos Cardioloog Albert Schweitzer Ziekenhuis Atriumfibrilleren 1 op 4 mensen ouder dan 55 ontwikkelt atriumfibrilleren Atriumfibrilleren vervijfvoudigt CVA risico Wereldwijd jaarlijks: 3 miljoen mensen een AFgerelateerd CVA, in Nederland ruim 6 mensen Van die 3 miljoen mensen overlijdt de helft en 1 miljoen worden ernstig hulpbehoevend Aantal patiënten bij trombosedienst CVA risico en AF classificatie Het CVA risico bij a-symptomatisch of paroxismaal AF is vergelijkbaar met dat bij permanent AF Paroxismaal AF Permanent AF Van alle patiënten met een arteriële indicatie heeft in 29 ruim 65% de indicatie atriumfibrilleren Low Moderate High CVA risicocategorie 1. Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2;35:183 7; 2. Flaker GC et al. Am Heart J 25;149: AF prevalentie en leeftijd CVA morbiditeit en mortaliteit 2 15 Vrouwen (n=453) Mannen (n=259) CVA met AF (N=216) CVA zonder AF (N=845) Morbiditeit bij presentatie 3-dagen mortaliteit na CVA 6 3 p<.5 p<.5 p< >85 Leeftijd (jaar) Parese extremiteit Bedlegerig CVA met AF CVA zonder AF (N=13) (N=398) Prevalentie op baseline van 688 deelnemers aan het populatie-onderzoek in Ommoord (Rotterdam) Heeringa J et al. Eur Heart J 26;27: Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 23 1

2 Events / 1 patiëntjaren Linker hartoor Coumarines Smalle therapeutische breedte Warfarine verlaagt het CVA-risico met 64% 1 Aspirine minder effectief (19% reductie) 1 Ischemisch CVA Intracraniële bloedingen Echter, coumarines hebben veel beperkingen, zoals 2-4 : Onvoorspelbare respons Smalle therapeutische breedte Langzame onset/offset Routinematige INR controle Frequente dosisaanpassingen Voedselinteracties Medicijninteracties Resistentie Hart RG, et al. Ann Intern Med 27;146: : A meta-analysis of 29 trials in 2844 patients. Ansell J, et al. Chest 28;133;16S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 28;22: Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 28;26: Target INR (2. 3.) Het antistollingseffect van coumarines is optimaal, wanneer de INR binnen een nauwe range gehouden wordt < >4.5 2

3 Stollingscascade en nieuwe middelen Nieuwe antistollingsmiddelen in fase III studies Direct factor Xa inhibitors: Apixaban (Ph III completed) Rivaroxaban (Ph III completed) Edoxaban (Ph III completed) Betrixaban (Ph II completed) Tissue factor/viia Vitamin K antagonist: = Tecarfarin (Ph II completed) X IX VIIIa Indirect factor Xa inhibitors: IXa Idraparinux (Ph III terminated) SSR (withdrawn 29) Va Xa AT Direct thrombin inhibitors: II Thrombin Dabigatran etexilate (Ph III completed) Ximelagatran (withdrawn 26) AZD837 (Ph II completed) Fibrinogen Fibrin Studie acronym Middel Dosering Comparator Directe trombineremmers SPORTIF III/V ximelagatran 36 mg bid Warfarine (INR 2 3) RE-LY dabigatran 15 mg bid Warfarine (INR 2 3) etexilaat 11 mg bid Directe factor Xa remmers Geschatte einddatum Ontwikkeling beëindigd Afgerond ARISTOTLE apixaban 5 mg bid Warfarine (INR 2 3) Afgerond AVERROES apixaban 5 mg bid Aspirine ( mg od) Afgerond ROCKET-AF rivaroxaban 2 mg* od Warfarine (INR 2 3) Afgerond ENGAGE-AF TIMI48 AMADEUS BOREALIS- AF edoxaban 3 mg od 6 mg od Warfarine (INR 2 3) Indirecte factor Xa remmers idraparinux 2.5 mg once weekly Warfarine (INR 2 3) idrabiotaparinux 2.5 mg once weekly Warfarine (INR 2 3) Afgerond Studie voortijdig beëindigd Ontwikkeling beëindigd Effectiviteit Effectiviteit en veiligheid Bloedingen 3

4 Subgroep analyse: CVA of systemische embolie Subgroep analyse: CVA of systemische embolie Richtlijnen ESC/NVVC-richtlijn 212 -CHA2DS2-VASc -HAS-BLED -Geen ASA -Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) 4

5 Wie krijgt geen NOAC in het ASZ 1. Bloedingscomplicatie onder VKA. 2. Verhoogd bloedingsrisico (HAS-BLED score >3). 3. Lage therapietrouw waardoor gebrek aan controle. 4. Ernstige nierfunctiestoornis (MDRD < 3 ml/min). 5. Leverfunctiestoornissen met daardoor een coagulopathie. 6. Jonger dan 18 jaar. 7. Zwanger of borstvoeding. 8. Bij wie de zorgketen rondom verantwoord medicijngebruik niet sluitend is. Wie krijgt geen NOAC 9. Binnen twee weken na een herseninfarct. 1. Met een intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis. 11. Die kwetsbare ouderen zijn, bij wie ook therapietrouw minder goed te realiseren is. 12. Met interacterende medicatie. 13. Mechanoprothese. 14. Recent doorgemaakt acuut coronair syndroom waarbij twee trombocytenaggregatieremmers worden gegeven. 15. Bij polyfarmacie (gebruik van reeds 5 of meer geneesmiddelen). Overige cardiale indicaties Acuut coronair syndroom: Tot op heden: duale antiplaatjes therapie met aspirine en P2Y12 antagonist ACS: thrombocyten aggregatie gevolgd door thrombose In de acute fase: heparine, bivalirudine of fondaparinux Chronische fase? Rivaroxaban post-acs: Effectiviteit Rivaroxaban post-acs: Bloedingen NEJM 212;366:9 NEJM 212;366:9 5

6 Apixaban post-acs: Effectiviteit Apixaban post-acs: Bloedingen NEJM 211;365:699 NEJM 211;365:699 Dabigatran post-acs: Effectiviteit Dabigatran post-acs: Bloedingen EHJ 211;32:2781 EHJ 211;32:2781 Acuut coronair syndroom Acuut coronair syndroom: Rivaroxaban geregistreerd in Europa voor behandeling van ACS patienten met hoog risico Nog niet in richtlijnen Twijfel over missing data in ATLAS-ACS2 TIMI-51 Overige indicaties Mechanische hartkleppen: Dabigatran enige NOAC in Fase II studie Vroegtijdig beeindigd 6

7 Mechanische hartkleppen Dabigatran: Effectiviteit Mechanische hartkleppen Dabigatran: Bloedingen NEJM 213;369:13 NEJM 213;369:13 Combinatie NOAC en thrombocyten aggregatieremming? Nieuw ACS bij NOAC gebruik: STEMI: geef standaard medicatie (heparine, ASA en clopidogrel; geen ticagrelor/prasugrel) non-st elevatie myocard/instabiele angina pectoris: geef wel duale antiplaatjestherapie, wacht met heparine tot NOAC is uitgewerkt Combinatie NOAC en thrombocyten aggregatieremming? Recent ACS: Voorkom combinatie met duale antiplaatjes therapie en met prasugrel en ticagrelor; kies dan voor vitamine K antagonist (VKA) Chronisch coronairlijden: Waarschijnlijk is monotherapie NOAC even effectief als monotherapie VKA 213: Werkgroep NOAC s bij AF -Hematoloog -Anesthesist -Cardioloog -Neuroloog -Klinische chemicus -Ziekenhuisapotheker Tweede lijns protocol (mei 214) -Voorschrijven twee NOAC s -Apixaban en dabigatran -Indicatie, bloedingen, peri-operatief -In studie verband -Aanstellen gespecialiseerd NOAC verpleegkundige 7

8 Follow-up poliklinisch door cardioloog om de 6 maanden Base-line visit bij gespecialiseerd verpleegkundige en follow-up gedurende 2 jaar Indien stabiel: Na 2 jaar terug verwijzing naar huisarts -Werkgroep: -Huisarts, cardioloog en apotheker Rol huisarts: -Compliantie benadrukken -Doorgeven bloedingen, bijwerkingen, thrombose -Behandeling bij milde bloedingen -Advies bij vergeten dosering -Overleg tweede lijn (cardioloog) bijv. bij matige of ernstige bloedingen en ingrepen Rol apotheker: -Controle recept, dosering -Compliantie en doel benadrukken -EUB en TUB -Controle motivatie, therapietrouw en kennis -Doorgeven bloedingen, bijwerkingen, thrombose -Controle interacterende medicatie (AMO) Rol cardioloog: -Is 24/7 aanspreekpunt bij calamiteiten -Is het eerste aanspreekpunt bij patientspecifieke vragen over NOAC gebruik -Zorgt voor een overdracht naar de eerste lijn -Adviseert over bridging therapie -Adviseert bij electieve ingrepen 8

9 NOAC verpleegkundige: -Registreert elke patient in database -Is het eerste aanspreekpunt in geval van niet acute vragen over NOAC gebruik -Is het eerste aanspreekpunt bij algemene vragen over NOACs -Registreert bijwerkingen, thrombose en bloedingen in database -Zorgt voor regionale educatie aan andere zorgverleners in de keten NOAC verpleegkundige: -Geeft uitleg aan de patiënt over: -doel behandeling -waarom NOAC -juist gebruik NOAC -belang therapietrouw -melden bijwerkingen, bloedingen, ziekenhuisopnames -belang melden gebruik NOAC XX XX XX: XX XX 9