Indicatie antistolling. NOAC/DOAC Is de praktijk net zo verwarrend als de naam.? Indicaties VKA in NL Wat gebruikten we. Het stollingsmechanisme

Transcriptie

1 Indicatie antistolling NOAC/DOAC Is de praktijk net zo verwarrend als de naam.? Behandeling DVT/ longembolie Atriumfibrilleren Mechanische hartklep Arterieel vaatlijden Hartfalen met kamerdilatatie ( alleen in Ned) Indicaties VKA in NL Wat gebruikten we LMWH VKA s : acenocoumarol/ fenprocoumon Het stollingsmechanisme trombocyten Complex samenspel tussen - vaatwand - bloedplaatjes - stollingsfactoren - fibrinolyse miljard/ltr bloed Afsnoering van megakaryocyt Leven 6-9 dagen Milt vangt ze weg 1

2 Van Willebrand Factor Secundaire hemostase Uit endotheel en bloedplaatjes Fungeert als een soort lijmvloeistof tussen de trombocyten en de vaatwand Vorming van een stevig netwerk van fibrinedraden door stollingsfactoren. - tissuefactor - inactieve factoren worden cascade-achtig geactiveerd - stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd Secundaire hemostase Stelping en Stolling Lastig te doseren rattengif VKA: succesvolle strategie? Streefwaarde internationaal: INR Streefwaarde Nederland: INR Instelfase VKA (eerste 3 maanden) Veeger et al. (2012): 3700 patienten die starten met VKA voor DVT/AF in NL 39% waarden binnen INR streefwaarde Gelder et al. (2010) 50% binnen INR streefwaarden

3 What s in a name? NOACs - aangrijpingspunten NOAC Novel Oral Anti Coagulants DOAC Direct Oral Anti Coagulants NOAC Non-VKA Oral Anti Coagulants Voorwaarden voor succes Effectiviteit NOAC voor VTE (recidiefrisico) 1. Effectief 2. Veilig 3. Kosten / vergoeding / implementatie 4. Acceptatie (dokter & patiënten) Relatie INR, CVA en ICH Veiligheid NOACs VTE (risico majeure bloeding) 3

4 All cause mortality Kosten Apixaban 212,21 euro / 3mnd Rivaroxaban 198,86 euro / 3mnd Dabigatran 212,21 euro / 3mnd Acenocoumarol 2-10 euro / 3mnd Marcoumar 5-20 euro / 3mnd Koudwatervrees Bloedingsrisico Ernstige bloedingen 1% per jaar doden /jaar door VKA s, 330 door ASA,clopridogel en NSAID s! Milde bloedingen 10% per jaar Wat te doen bij bloedingen (algemeen) Dagibatran Bij dubbel medicatie ( dus trombocyten-aggregatie-remmers en een NOAC) Trombocyten transfusie Indien Trombo s < 100 transfusie Tranexaminezuur 4 dd 1gr iv Directe trombine-remmer ( factor IIa) Indicatie: VTE-preventie bij orthopedische ingrepen atriumfibrilleren dosering: post-operatief 1 e dag 110 mg, daarna 1 dd 220 mg atriumfibrilleren 2 dd 150 mg contra-indicaties: klaring < 30 ml/min, kunsthartkleppen, zwangerschap, verhoogd bloedingrisico Interactie met amiodaron, verapamil, kinidine, keto/itro/fluconazol, clarithro-, erythromicine, protonpompremmers 4

5 Dabigatran Rivaroxaban/ Apixaban Halfwaarde tijd uur, dus 24 uur pre-operatief staken 2-3 uur na inname effectief Laboratorium-testen.? - Trombo-Test (TT) en APTT kunnen verlengd zijn. - als TT normaal is dan is er geen relevante dabigatran spiegel - TT > 450 ng/ml = overdosering Directe Xa- remmers (hint xa in naam) Apixaban : 2 dd 5 mg bij atriumfibrilleren Rivaroxaban : profylaxe na orthopedische ingrepen, atriumfibrilleren en behandeling DVT Dosering: post-operatief 1 dd 10 mg AF 1 dd 20 mg DVT eerste 3 weken 2 dd 15 mg, daarna 1 dd 20 mg Contra-indicatie: klaring < 30 ml/min, zwangerschap, verhoogd bloedingsrisico Interactie met conazolen, clarithro/ erythromicine Couperen dagibatran Rivaroxaban Behalve dialyseren mn bij nierfalen is er niets dat effectief is gebleken Advies ( verlegenheid ): protrombinecomplex ( 4- factorenconcentraat) 1000 IU ( 4 flesjes) Recombinant factor VIIa (Novoseven) of geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA) zijn duur en niet zinvol Protrombinecomplex ( 4-factorenconcentraat) heeft in gezonde vrijwilligers effect aangetoond ( ook hier 1000 IU =4 flesjes) Novoseven en FEIBA ook hier niet zinvol Wij hebben geen koud watervrees meer!! Echter Fragmin is ook een Xa-remmer en hoe moeilijk doen we daar over?? 5

6 Vragen? 6