VRM Spiegelbijeenkomst transmurale casuïstiek 7 februari 2019

Transcriptie

1 VRM Spiegelbijeenkomst transmurale casuïstiek 7 februari 2019

2 Programma spiegelbijeenkomst VRM uur uur uur uur uur Inloop met warme maaltijd Stavaza, thuis bloedruk meten en Kahoot NOAC s Koffiepauze De Nieuwe Richtlijn

3 Waar staan we nu? 80% van de praktijken neemt deel Toename aantallen patiënten

4 Eind 2018: Aantallen patiënten in zorgprogramma: 3032 patiënten Aantallen VVR patiënten 265

5 Landelijke benchmark Afstemming met de specialist?

6 Consult Kaderarts VRM

7 Consulten diëtist

8 Business case VRM Evaluatie

9 Nulmeting Businesscase? Wanneer de hele heterogene populatie in beeld is?

10 Bloeddruk gemeten in Q4

11 LDL Cholesterol, gemeten in Q3

12 Totaal Cholesterol, gemeten in Q3

13 Percentage rokenden, gemeten in Q3

14 Cohortmeting ( N=33)

15 Cohortmeting ( N=33)

16 Cohortmeting ( N=33)

17 Percentage IZP 40% 30% 35% 29% 26% 20% 10% 0% sep-17 sep-17 sep-18

18 Thuismetingen, zelfmanagement, Het Nieuwe Zorgwerken - Monique Bakker

19

20

21

22

23

24 Risicofactoren Hoe omschrijft u zelf uw gezondheid? Welke acties onderneemt u zelf om uw RR onder controle te krijgen en te houden? (met een aantal keuzes) Vragen over leefstijl en of deze persoon wil zien hoe hij/zij hier op scoort (roken, bewegen e.d.) Vragen over de voeding Afsluitend: heeft u vragen of opmerkingen voor uw behandelaar?

25

26 Kahoot

27 NOAC: introductie en gebruik s. van doorn huisarts maarssenbroek, onderzoeker julius centrum umcu spiegelbijeenkomst vrm 7 februari 2019

28 Disclosures Geen (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Geen - Sponsoring of onderzoeksgeld - Honorarium of andere (financiële) vergoeding - Aandeelhouder - Andere relatie, namelijk Geen Leden van mijn onderzoeksgroep ontvingen subsidie van ZonMW unrestricted subsidie Boehringer Ingelheim onderzoeksgeld NOAC producenten

29 atriumfibrilleren en CVA (1)

30 atriumfibrilleren en CVA (2)

31 veneuze thromboembolie: dvt en longembolie

32 anticoagulantia, AF en VTE ~60% reductie CVA afwegen stolling en bloeding AF: CHA 2 DS 2 -VASc score 1 géén antistolling 2 wél antistolling VTE: secundair versus idioapathisch (drie of zes maanden) eerste episode of recidief

33 verschil in CVA risico, verschil in richtlijnen

34 anticoagulantia bij AF: toen: nu:

35 4 NOACs Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Merknaam Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana Dosering AF 2x150 1x20 2x5 1x60 Opstarten VTE 5dgn LMWH 3wkn 2x15 1wk 2x10 5dgn LMWH Antidotum Idarucizumab Andexanet α Andexanet α Andexanet α Baxter

36 NOACs: gebruik wie wel en wie niet gebruik en therapie trouw de juiste dosis speciale gevallen kwetsbare ouderen

37 NOAC: wie wel en wie niet? NHG: NOAC gelijkwaardig alternatief voor nieuwe gebruikers patienten zonder klachten met VKA niet omzetten niet geschikt voor patienten met kunstklep niet geschikt voor patienten met nierfalen (klaring 15) voorzichtigheid bij kwetsbare ouderen

38 de introductie van NOACs gadsboll et al eur heart j

39 NOAC versus VKA: therapie trouw zeer lage persistance NOAC betere persistance lange termijn? NL? martinez jth 2016; coleman plos one 2016

40 de juiste NOAC dosis elke NOAC kent twee doseringen standaard dosis verlaagde dosis verschillende criteria waarop dosis aangepast moet worden criteria gebasseerd op plasma waarden, niet op bloedingsrisico

41 NOAC dosis apixaban 2 dd 5mg Reductiefactor(en) gewicht <61 kg* egfr ml/min* leeftijd >79 jaar* Dosisreductie 2 dd 2,5mg dabigatran 2 dd 150mg egfr ml/min leeftijd >79 jaar 2 dd 110mg Verapamilgebruik of gastritis/oesofagitis^ edoxaban rivaroxaban 1 dd 20mg gewicht <61 kg egfr ml/min Sterke PgP-remmer (geen verapamil) # 1 dd 60mg 1 dd 30mg egfr ml/min 1 dd 15mg Sterke PgP-remmer (geen verapamil) # Bron: SmPc *Pas dosisreductie bij 2 of meer factoren, ^Bij Lft jr, # Bijvoorbeeld: antimycotica, macroliden en HIV-remmers

42 risico: ouderen vrouw te lage NOAC dosis onderdosering geassocieerd met opname en overlijden gemiddelde in eigen review: ~13% onderdosering het nieuwe steinberg onderbehandeling jacc 2016?

43 overige handvatten (1) starten: AF: niet opladen VTE: dabigatran en edoxaban: LMWH rivaroxaban en apixaban: opladen volgens farmacotherapeutisch kompas switchen: VKA naar DOAC: VKA stop > INR 2 > start DOAC DOAC naar VKA: DOAC stop, volgende dag start VKA

44 overige handvatten (2): ingrepen locale hemostase & tandheelkunde: niet onderbreken géén reden voor bridgen

45 overige handvatten (3): bloeding

46 overige handvatten (4): nierfunctie denk aan contra-indicatie (<15) en dosis aanpassing nierfunctie controle: CrCl en niet egfr interval in maanden: CrCl/10

47 kwetsbare oudere: het FRAIL-AF onderzoek NHG: voorzichtig bij kwetsbare ouderen FRAIL-AF: pragmatisch gerandomiseerd onderzoek Julius Centrum / UMC Utrect ZonMW financiele steun NOAC fabrikanten 2500 kwetsbare ouderen met AF: >75 jaar GFI 3 gedurende 1 jaar DOAC of voorzettend VKA

48 NOACs zonder AF: (1)

49 NOACs zonder AF: (2)

50 take home messages NOACs: gelijkwaardig alternatief voor VKA weeg bloedingsrisico en CVA risico tegen elkaar af kies de juiste dosis denk aan de nierfunctie voorzichtigheid bij kwetsbare oudere

51 sander van doorn geert-jan geersing frans rutten arno hoes carl moons

52 Pauze

53 De nieuwe richtlijn CVRM het tipje van de sluier Myrna Leine, Kaderhuisarts HVZ

54 Risico-schatten

55 Wanneer risicoschatten? Bij personen met een verdenking op een verhoogd risico: Belaste FA voor premature HVZ, obesitas, verdenking erfelijke dyslipidemie Bekende aanwezige RF voor HVZ zoals roken, verhoogde bloeddruk of verhoogd cholesterol Bekende aanwezige risico verhogende co-morbiditeit

56 Overweeg risicoprofiel OSAS Patiënten met maligniteit in de voorgeschiedenis M Bechterew Artritis psoriatica Jicht Inflammatory bowel disease

57 Risicocategorieën

58 Vrouwen SCORE-tabel Mannen Bloeddruk Niet-rookster Rookster Leeftijd Niet-roker Roker Sterfte >50 > > >50 >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte Sterfte >50 >50 Ziekte + Sterfte Sterfte >50 Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte Sterfte >50 Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte >50 Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte 120 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte Sterfte Ziekte + Sterfte 160 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 140 <1 <1 <1 <1 1 1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 120 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 180 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 160 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte 140 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 < Sterfte Ziekte + Sterfte <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 < Sterfte Ziekte + Sterfte TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio

59

60 risicoschatten Nieuwe indeling: 3 risico-categorieën veranderingen SCORE-tabel Mortaliteit bepaalt medicamenteuze behandeling Profiel opstellen bij verdenking hoog risico of bekende risicofactoren Reumatoïde artritis: SCORE x 1.5

61 Streefwaarden LDL

62 Stappenplan statine 1. Start simvastatine 40 mg 2. Stap over op atorvastatine of rosuvastatine 3. Verhoog tot maximale dosering 4. Voeg ezetimibe toe

63 Verhoogde bloeddruk Spreekkamermeting Behandelindicatie: altijd ambulante meting 24-uurs bloeddrukmeting Geprotocolleerde thuismeting (30 minuten bloeddrukmeting) Streefwaarde <140mmHg; bij DM en CNS <130mmHg

64

65 voorkeursgeneesmiddelen

66

67 Veranderingen in grote lijnen Risicoschatten: 3 groepen Chronische nierschade Profiel: egfr en albumine/creatinine ratio Streefwaarden LDL Hypertensie wordt verhoogde bloeddruk Behandeling verhoogde bloeddruk Aanbevelingen voor interventies op populatieniveau/buiten spreekkamer

68

69

70

71 Casus mevrouw Hart, 66 jaar Blanco voorgeschiedenis Fam anamnese negatief Rookt, rr 160/85, chol ratio 7, normale nierfunctie en geen eiwit in urine Risico? Beleid?

72

73 Casus mevrouw Hart, 66 jaar Wat als zij diabetes mellitus krijgt? Wat als zij reumatoïde artritis krijgt?

74 Risicocategorieën

75

76 Bedankt!