Antitrombotica. Nederlands Vasculair Forum Melvin Lafeber. AIOS Interne (Vasculaire/Klinische Farmacologie)

Transcriptie

1 Antitrombotica Nederlands Vasculair Forum 2017 Melvin Lafeber AIOS Interne (Vasculaire/Klinische Farmacologie)

2 DISCLOSURES AIOS Interne Geneeskunde Consulent BENU apotheken Nederland Redactiecommissie Geneesmiddelenbulletin

3 ANTITROMBOTICA Introductie

4 ANTITROMBOTICA Introductie

5 ANTITROMBOTICA Introductie

6 ANTITROMBOTICA Introductie

7 ANTITROMBOTICA Introductie

8 ANTITROMBOTICA Introductie

9 ANTITROMBOTICA Introductie

10 ANTITROMBOTICA Grote thema s in de e-learning Ingrepen Pre-operatief beleid Bloedingen Ernstige bloedingen Lokale protocollen

11 ANTITROMBOTICA Antitrombotica versus antistolling Antitrombotica Antistolling

12 ANTITROMBOTICA Antitrombotica versus antistolling Trombocytenaggregatie Arteriële trombo-embolie Stollingsactivatie Veneuze/cardiale trombo-embolie

13 ANTITROMBOTICA Antitrombotica versus antistolling Trombocytenaggregatie Stollingsactivatie Trombocytenaggregatieremmer Acetylsalicylzuur (ASA) P2Y 12 -antagonisten Dipyridamol Antistolling / Anticoagulantia Vitamine K antagonisten (VKA) Directe orale anticoagulantia (DOAC) Heparines (UFH/LMWH) Antitrombotica

14 ANTITROMBOTICA Online quiz Kahoot.com

15 TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR) Ingrepen Bloedingsrisico Risico op bloeding en gevolgen van bloeding Trombo-embolie risico Recent CVA / ACS / PCI

16 TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR) Ingrepen en bloedingsrisico Hoog bloedingsrisico Laag bloedingsrisico Klinisch niet significant bloedingsrisico KNO/kaak - Orbita-/oorchirurgie - Kaakreconstructie Neurologie - Lumbaalpunctie Anesthesiologie - Epiduraal Orthopedie - Open wervelchirurgie - Heupchirurgie/THP KNO/kaak - Mond(bodem) chirurgie - Osteotomie - Septumcorrectie - (Adeno) tonsillectomie - Kiesextractie tot 3 kiezen Orthopedie - Kniechirurgie/TKP - Schouderchirurgie Tandheelkunde - Kiesextractie tot 3 kiezen Risico per vakgebied en ingreep

17 TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR) Minimale duur dubbele TAR Ingreep/ omstandigheid Laag bloedingsrisico Electieve nietcardiale chirurgie Onderbreken dubbele TAR Voorkeur Niet onderbreken Minimale gebruiksduur voor interventie Gebruiksduur sinds interventie bij voorkeur - Bare metal stent 1 maand 3 maanden - Drug eluting stent - Acuut coronair syndroom 3 maanden 6 maanden 12 maanden

18 TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR) Ingrepen Farmacologische T 1/2 werkingsduur denk aan aanwezigheid TAR Acetylsalicylzuur (irreversibel): 5 tot 10 dagen stoppen Clopidogrel/prasugrel (irreversibel): 5 tot 7 dagen stoppen Ticagrelor (reversibel): 5 tot 7 dagen stoppen Dipyridamol (reversibel): 24 uur stoppen >1 plaatjesaggregatieremmers: denk aan instabiel vaatlijden (ASA + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor)

19 TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR) Bloedingen Lokale hemostase! Compressie/tranexaminezuur/overbinden Geen antidotum Overweeg second best

20 TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR) Bloedingen Lokale hemostase! Compressie/tranexaminezuur/overbinden Overweeg trombocytentransfusie Denk aan aanwezigheid TAR Acetylsalicylzuur: T 1/2 20 minuten Clopidogrel: T 1/2 6 uur Prasugrel/ticagrelor: T 1/2 18 uur Dipyridamol: niet zinvol Contra-indicatie: intracraniële bloedingen slechtere uitkomt na transfusie

21 VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA) Ingrepen Bloedingsrisico Risico op bloeding en gevolgen van bloeding Trombo-embolie risico Recent CVA / ACS / PCI

22 VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA) Ingrepen Duur van stoppen afhankelijk van VKA Controleer voor de ingreep INR Acenocoumarol: 3 dagen voor ingreep stop Fenprocoumon: 5 dagen voor ingreep stop Zo nodig 2 dagen voor de ingreep vitamine K (5 tot 10 mg)

23 VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA) Ingrepen Bridging met heparine Uitsluitend bij hoog trombo-embolisch risico

24 VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA) Ingrepen Herstarten VKA Gebruik het schema van de patiënt!

25 VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA) Bloedingen Lokale hemostase! Compressie/tranexaminezuur/overbinden Protrombine complex (Cofact/Beriplex) Direct antidotum Dosering volgens schema Sanguin Nooddosering: INR<5: 1000 IE/40 ml of INR >5: 1500 IE/60 ml

26 VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA) Bloedingen Lokale hemostase! Compressie/tranexaminezuur/overbinden Vitamine K suppletie Beïnvloeding van mate van productie stollingsfactoren, niet de snelheid!

27 DIRECTE ORALE ANTICOAGULANTIA (DOAC) Ingrepen Bloedingsrisico Risico op bloeding en gevolgen van bloeding Trombo-embolie risico Recent CVA / ACS / PCI DOAC relatief snel uitgewerkt Bridging niet geïndiceerd!

28 OVERIGE DOAC s DABI- GATRAN DIRECTE ORALE ANTICOAGULANTIA (DOAC) Bloedingen Lokale hemostase! compressie/tranexaminezuur/overbinden Idaruzicumab (Praxbind) Direct antidotum; kostbaar: 3000 Dosering: 5 mg IV Protrombine complex (Cofact/Beriplex). Geen direct antidotum; ook kostbaar: 3000 Dosering: 50 IE/kg of 2 ml/kg (max 160 ml) DOAC staken Let op de nierfunctie

29 LMWH UFH HEPARINES (UFH EN LMWH) Interventies Lokale hemostase! Compressie/tranexaminezuur/overbinden Stop pomp 4 uur Profylactisch: 12 uur stoppen Therapeutisch: 24 uur stoppen Hoog bloedingsrisico: 48 uur stoppen Hoog trombo-embolisch risico: 12 uur stoppen

30 LMWH UFH HEPARINES (UFH EN LMWH) Bloedingen Lokale hemostase! compressie/tranexaminezuur/overbinden Pomp stop Herstel van hemostase na 3-4 uur Protamine Direct antidotum Protamine in aantal IE heparine laatste 2 uur (1:1) Protamine Partitiëel antidotum Protamine 600 IE antagoneert 950 IE LMWH

31 ANTITROMBOTICA Take home message BE AWARE OF BTHE BLEEDING RISK!

32 Dank voor de aandacht E-learning eigendom van in samenwerking met

33 NABRANDER Trombocytenaggregatieremmer met anticoagulantia Combinaties gedreven door Focus eventreductie versus bewustzijn bloedingsrisico Effectiviteit tegen primaire als secundaire hemostase Foutje, bedankt Vraag de behandelaar!

34 NABRANDER Internationaal beperking van combinatietherapie

35 NABRANDER Indicaties triple/duaal therapie (trombocytenaggregatieremmer + antistolling) Mechanische hartklepprothese (m.n. mitralis- en aortaklepprothese) - Geen risicofactoren: (in principe) monotherapie VKA - Aanvullende risicofactoren (trombo-embolisch event ondanks VKA, AF, ACS, hartfalen): overweeg duaal therapie (VKA + ASA) Recent coronair lijden (ACS/PCI) naast harde indicatie voor VKA - Direct na event: triple therapie (VKA + ASA+ clopidogrel) - 1 maand en 6 maanden na event: duaal therapie (VKA + ASA/clopidogrel) - 12 maanden na event: monotherapie VKA (chronisch) DOAC triple therapie - DOAC gecombineerd met DAPT niet geadviseerd - Veld nog erg in ontwikkeling; nieuw studies volgen Expert opinion - Recidiverend VTE onder adequate OAC - Reciviverend CVA bij AF onder adequate OAC

36 NABRANDER Aandachtspunten voor medicatiereview 1. Wat is/was de indicatie? Persisterend? 2. Is dit de effectieve behandeling voor deze indicatie? Trombocytenaggregatie of antistolling? 3. Is sprake van overbehandeling? Combinatie therapie? 4. Zijn er contra-indicaties, interacties, bijwerkingen? O.a. bloedingen? 5. Is maagbescherming toegevoegd? Terechte indicatie?