Eerste lijns protocol NOAC s regio Drechtsteden Januari 2017

Transcriptie

1 Eerste lijns protocol NOAC s regio Drechtsteden Januari 2017 Auteurs: E.J. van den Bos, cardioloog H.I.A. Ditvoorst, huisarts S. Ghantous, huisarts M.C.P. Konings, apotheker M.A. de Bruin, huisarts E.N. van der Wekken, huisarts 1

2 Aanleiding Voor de patiënt met atriumfibrilleren (AF) is sinds 2012 een nieuwe behandeloptie voor thrombose preventie bij atriumfibrilleren beschikbaar die behoren tot de Nieuwe Orale Anticoagulantia, oftewel de NOAC s. Andere namen die gehanteerd worden zijn de DOAC s (Direct Orale Anticoagulantia) en de ODI s (Orale Directe Inhibitoren). Op dit moment zijn er drie geregistreerde NOAC s: de trombine (IIa) remmer dabigatran en de factor Xa-remmers apixaban en rivaroxaban. Het voornaamste verschil van deze directe orale anticoagulantia t.o.v. vitamine K antagonisten (VKA s) is het directe effect en een nierfunctie afhankelijke halfwaardetijd. Er wordt algemeen aangenomen dat de NOAC s een voorspelbaar effect hebben op de bloedstolling en dat routine matige controle van de antistolling overbodig is. Het is een nieuwe klasse medicijnen waarmee vooralsnog weinig ervaring is opgebouwd bij gebruik in de dagelijkse praktijk. Dit geldt te meer bij combinatiebehandeling met NSAIDs of trombocytenaggregatieremmers. Er dient daarom voorzichtigheid te worden betracht en bij voorschrijven ervan moeten de diverse kanttekeningen en overwegingen betrokken worden. Doelstelling eerste lijns protocol Door middel van geprotocolleerde regionale afspraken tussen de 2 e en 1 e lijn wordt het verwijzen, de voorlichting aan de patiënt en het praktisch gebruik (behandeling en begeleiding) van de NOAC s bij patiënten met atriumfibrilleren in de regio Drechtsteden geregeld en onderling goed op elkaar afgestemd. In het Albert Schweitzer ziekenhuis is het tweede lijns protocol NOAC s en atriumfibrilleren geïmplementeerd en operationeel, dit protocol is o.a. ook te vinden op Dit eerste lijns protocol informeert de regio (1 e lijn) over: 1) Wat zijn algemene taken en specifieke taken voor de voorschrijver, huisarts, apotheek en tandarts. 2) Welke patiënten komen voor een NOAC in aanmerking? Wie schrijft voor en wat moet op het (initiële) recept en artsenverklaring staan? 3) Afstemming eerste en tweede lijn over verwijzen, terugverwijzen, herhaalreceptuur en nierfunctiecontrole. 2

3 Achtergrond informatie NOAC s Voor alle NOAC s is bij start het bepalen van de nierfunctie van belang. Tijdens de behandeling met NOAC s dient de nierfunctie bepaald te worden tenminste 2x per jaar en in klinische situaties waarbij verwacht wordt dat de nierfunctie zal afnemen of verslechteren. Dabigatran Is gecontra-indiceerd bij een MDRD <30 ml/min. Bij een matig tot ernstige nierfunctiestoornis wordt een dosisaanpassing geadviseerd (MDRD ml/min). Rivaroxaban en apixaban De registratietekst laat gebruik tot een klaring van 15 ml/min toe, dit lijkt vooralsnog in de klinische praktijk risicovol en zowel de Leidraad als het locale document adviseren rivaroxaban en vooralsnog apixaban niet voor te schrijven bij nierfunctiestoornissen en een MDRD <30ml/min. Remmers/inductoren van P-glycoproteine en CYP3A4 beïnvloeden de plasmaspiegels waardoor de concentratie kan stijgen en dalen (zie Farmacotherapeutisch Kompas De grootte van het effect is mede afhankelijk van het tijdstip van inname. Ondanks het niet gelijktijdig innemen van co-medicatie met de betreffende NOACis bij een aantal middelen het effect op plasmaspiegels zodanig groot dat gelijktijdig gebruik wordt ontraden. Contra-indicaties voor NOAC s Dabigatran: o Het gelijktijdig gebruik van twee trombocytenaggregatie remmers o Systemisch ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, o Ciclosporine, tacrolimus, kinidine, dronedarone, o HIV proteaseremmers, o.a. ritanovir, o Rifampicine, carbamazepine, fenytoine, phenobarbital en St. Jans Kruid Apixaban en Rivaroxaban: o Het gelijktijdig gebruik van twee trombocytenaggregatie remmers o Systemische Azolen (flu-, itra-, keto-, vorico, posaconazol) o Ciclosporine, tacrolimus, clarythromycine, erythromycine o HIV protease remmers o.a. ritonavir o Rifampicine, carbamazepine, fenytoine, phenobarbital en St. Jans Kruid Wat te doen bij vergeten dosering: Bij dabigatran en apixaban: Een gemiste dosis inhalen indien de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is, indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis niet meer inhalen. Bij inname van een dubbele dosis dient de volgende dosis pas 24 uur later ingenomen te worden. Bij een overdosis van meer dan de dubbele dosis kan bij het ontbreken van bloedingen er afgewacht worden vanwege de zeer korte halfwaardetijd van beide medicamenten. Indien de inname zeer recent is geweest (tot 4-6 uur na inname) kan er actieve kool gegeven worden. Bij rivaroxaban: Bij gebruik 1 keer per dag: Neem de tablet direct in en neem de volgende dag de tablet op het gebruikelijke moment. Neem nooit 2 tabletten op een dag. Bij gebruik 2 keer per dag: Neem de tablet direct in, zelfs als het bijna tijd is voor de volgende tablet. U mag een dubbele dosis innemen, als u maar niet meer dan 2 tabletten in totaal per dag gebruikt. De volgende dag gaat u weer door met het gebruikelijke schema. Wat te doen bij bloedingen: Bij een milde bloeding (bijvoorbeeld kortdurende neusbloeding, tandvleesbloeding) volstaat in het algemeen lokale hemostase of mechanische compressie en is er geen reden de NOAC te staken (maximaal kan 1 gift worden overgeslagen). Bij alle andere bloedingen dient overleg plaats te vinden met de voorschrijvend cardioloog. 3

4 Regionale situatie In het Albert Schweitzer ziekenhuis is ervoor gekozen te starten met het voorschrijven van dabigatran en apixaban. Huisartsen staat het vrij om een andere NOAC voor te schrijven. Alle patiënten die bij de cardioloog onder controle staan worden niet alleen terug gezien door de eigen cardioloog maar ook door de NOAC. Deze controles vinden in principe plaats om de 6 maanden. Deze staat onder supervisie van een cardioloog. Dit is doorgaans de cardioloog die de kliniek supervisie heeft van de locatie waar de spreekuur houdt. Deze is ook een laagdrempelig aanspreekpunt voor patiënten bij vragen over het gebruik van de NOAC s of bij vragen van andere zorgverleners over de NOAC s. Verder houdt deze zich bezig met kwaliteitsbevorderende initiatieven in de keten van zorg rondom de atriumfibrilleren patiënt. Hieronder vallen ook onderwijskundige taken. 1. Wat zijn algemene taken en specifieke taken voor de voorschrijver, huisarts en apotheek en wat zijn ieders taken en verantwoordelijkheden. Standaard stappenplan Stap Verantwoordelijk opmerkingen 1 Indicatiestelling Specialist/huisarts - nieuw geïndiceerde patiënt 2 1 e voorschrift en artsenverklaring Specialist/huisarts - duur artsenverklaring en voorschrift is 1 jaar 3 informeren 1 e lijn (HA) indien medicatie gestart door specialist Specialist - HA is op de hoogte en kan patiënt begeleiden en monitoren 4 1 e uitgifte voor max. 15 dgn. Apotheek - checkt recept en artsenverklaring - checkt dosering - checkt co-medicatie o.b.v. het AMO - uitgifte begeleiding 5 controle na een maand NOAC indien medicatie gestart door specialist 6 2 e uitgifte, max 1 Apotheek verpakking - controleert compliantie en motivatie - geeft extra uitleg - uitgifte begeleiding 7 controle na 6 mnd Specialist/huisarts - nierfunctie controle 8 controle na 6 mnd NOAC - registreert bijwerkingen, thrombose en bloedingen in database 9 3 e uitgifte voor 3 mnd Apotheek - evt. herhaalde uitgifte begeleiding 10 4 e en volgende uitgiften steeds voor 3 mnd apotheek 11 controle na 1 jaar Specialist/huisarts - check nierfunctie - nieuwe artsenverklaring 1 jaar 12 controle na 1 jaar NOAC - registreert bijwerkingen, thrombose en bloedingen in database 13 controle na 18 maanden Specialist/huisarts - check nierfunctie 14 controle na 18 maanden NOAC - registreert bijwerkingen, thrombose en bloedingen in 4

5 database 15 controle na 2 jaar Specialist/huisarts - check nierfunctie - verwijzing huisarts -artsenverklaring 1 jaar 16 vervolg behandeling en begeleiding Huisarts - HA neemt behandeling en controle over 17 controle na 2 jaar NOAC 18 controle na 30 maanden NOAC 19 controle na 3 jaar NOAC - registreert bijwerkingen, thrombose en bloedingen in database - registreert bijwerkingen, thrombose en bloedingen in database - registreert bijwerkingen, thrombose en bloedingen in database Algemene taken met betrekking tot het eerste lijns protocol en NOAC gebruik in de dagelijks praktijk. De cardioloog Beheert dit regionale protocol en neemt initiatief tot aanpassingen; Is 24/7 aanspreekpunt bij calamiteiten voor zorgverleners; Is het eerste aanspreekpunt voor huisartsen, tandartsen en apothekers bij patiënt-specifieke vragen over NOAC gebruik; Zorgt voor een goede overdracht naar de eerste lijn; Adviseert en handelt bij calamiteiten conform het lokale ziekenhuis protocol NOAC s bij atriumfibrilleren; Adviseert over bridging therapie; Adviseert bij electieve ingrepen die plaatsvinden binnen en buiten het ziekenhuis. Taken voor de voorschrijver medisch specialist Vult artsenverklaring compleet in; Zorgt voor een correct (initiële) recept met daarop de volledige, benodigde informatie (indicatiestelling, nierfunctie, INR-waarde, gestopte antistollingsmedicatie en reden stoppen, startdatum NOAC); Geeft uitleg aan de patiënt over het doel van de behandeling, waarom voor een NOAC is gekozen, juist gebruik van de NOAC inclusief het belang van therapietrouw; Verwijst de patiënt naar de NOAC voor een intake gesprek; Indien de patiënt wordt overgezet van een VKA, wordt de trombosedienst geïnformeerd. Bij acenocoumarol gebruik wordt de patiënt gevraagd zelf 60 uur na de laatste inname van acenocoumarol de NOAC te starten. Bij marcoumar gebruik wordt de thrombosedienst gevraagd om de patiënt te begeleiden bij het overzetten door het bepalen van de INR en indien deze onder de 2.0 komt te adviseren de NOAC te starten; Informeert de huisarts en apotheek over herhaalreceptuur; Meldt bijwerkingen, thrombose en bloedingen aan het Lareb (LIM) en aan de NOAC. Belangrijk is het voorkomen van niet melden maar ook van dubbelmeldingen; Zorgt voor controle op de nierfunctie (2 x per jaar). Taken voor de voorschrijver huisarts Vult artsenverklaring compleet in; 5

6 Zorgt voor een correct (initiële) recept met daarop de volledige, benodigde informatie (indicatiestelling, nierfunctie, INR-waarde, gestopte antistollingsmedicatie en reden stoppen, startdatum NOAC); Geeft uitleg aan de patiënt over het doel van de behandeling, waarom voor een NOAC is gekozen, juist gebruik van de NOAC inclusief het belang van therapietrouw; Indien de patiënt wordt overgezet van een VKA, wordt de trombosedienst geïnformeerd. Bij acenocoumarol gebruik wordt de patiënt gevraagd zelf 60 uur na de laatste inname van acenocoumarol de NOAC te starten. Bij marcoumar gebruik wordt de thrombosedienst gevraagd om de patiënt te begeleiden bij het overzetten door het bepalen van de INR en indien deze onder de 2.0 komt te adviseren de NOAC te starten; Informeert de apotheek over herhaalreceptuur; Meldt bijwerkingen, thrombose en bloedingen aan het Lareb (LIM). Belangrijk is het voorkomen van niet melden maar ook van dubbelmeldingen; Zorgt voor controle op de nierfunctie (2 x per jaar). Taken voor de NOAC Geeft uitleg aan de patiënt over het doel van de behandeling, waarom voor een NOAC is gekozen, juist gebruik van de NOAC inclusief het belang van therapietrouw; Is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt in geval van niet acute vragen over NOAC gebruik; Is het eerste aanspreekpunt bij algemene vragen over NOAC s voor huisartsen, apothekers en tandartsen en overlegt zo nodig met een cardioloog; Zorgt voor goede regionale educatie aan andere zorgverleners in de keten. Taken voor de trombosedienst (als het gaat om patiënten die overgezet worden van een VKA) Zorgt voor het overzetten van de patiënt van fenprocoumon naar een NOAC door de INR te bepalen en wanneer deze onder de 2.0 komt patiënt te adviseren te starten. Taken voor de apotheker Checkt het recept en de artsenverklaring (zie ook apotheekinstructie van Zorgverzekeraars Nederland) van NOAC (controle dosering). o De egfr en de indicatie dienen op het recept vermeld te zijn. Checkt bij switchen van marcoumar naar NOAC, of de laatste INR-waarde gecontroleerd wordt door de thrombose dienst voordat de NOAC gestart wordt. Indien niet juist / onvolledig wordt contact opgenomen met de voorschrijver over de ontbrekende informatie. Indien dit juist is afgehandeld kan de NOAC worden afgeleverd en komt deze ten laste van de zorgverzekeraar. Indien de patiënt overstapt van acenocoumarol naar NOAC wordt door de patiënt zelf de acenocoumarol gestaakt (gedurende 2 dagen) en dan de NOAC gestart (60 uur na laatste inname acenocoumarol). De apotheker controleert of de acenocoumarol inderdaad gestaakt is. Checkt de juiste dosering van de medicatie (noodzaak verlaagde dosering bij interacties of hoog risico patiënt). De apotheker heeft hiervoor een Actueel Medicatie Overzicht (AMO) nodig. Zie ook bijlage 1 voor de mogelijke combinaties van thrombocyten aggregatie remmers en antistollende medicatie. Bij de 1 e uitgifte wordt nagegaan of voor de patiënt het doel van de behandeling duidelijk is. Verder wordt uitleg gegeven over de noodzaak van het melden van 6

7 bloedingen, trombose, eventuele bijwerkingen en ingrepen (ook bij de huisarts of tandarts). Ook de therapietrouw en het correct gebruik van de NOAC moet ter sprake komen. Leg tevens uit dat ook de omgeving op de hoogte dient te zijn van het NOACgebruik. Verder kan de patiënt worden geadviseerd zich aan te melden bij het Lareb (voor landelijke registratie van eventuele bijwerkingen). Vult aan waar nodig en checkt of dit is overgekomen. Er wordt conform de KNMP-richtlijn ter handstellen bij de 1 e uitgiftevoor maximaal 15 dagen afgeleverd. Bij de 2 e en 3 e uitgifte wordt de motivatie, therapietrouw en kennis over de behandeling (risico s) opnieuw gecheckt. Bij twijfel over de therapietrouw wordt contact opgenomen met de voorschrijver (en eventueel ook de huisarts) over het te voeren vervolgbeleid. Hierin kan de apotheker zelf nog initiatief nemen tot weekleveringen, medicatiezakjes, actieve (telefonische) begeleiding, etc.. Indien de patiënt bijwerkingen of bloedingen meldt bij de apotheek die nog niet doorgegeven zijn, adviseert de apotheek dit alsnog te doen. Bij de 2 e uitgifte wordt maximaal 1 verpakking verstrekt en pas vanaf de 3 de uitgifte overgegaan worden met een uitgifte voor 3 maanden. Het is essentieel bij aflevering van NOAC s dat in het AIS (Apotheek Informatie Systeem) de EUB en de TUB (Eerste en Tweede Uitgifte Begeleiding) aanstaat. Tevens dient deze begeleiding ook daadwerkelijk worden gegeven. Zie ook bijlage 2 voor praktische tips rondom de eerste en tweede uitgifte. Vanaf de 3 e uitgifte en bij juiste motivatie, therapietrouw en kennis van de behandeling kan worden overgegaan tot een driemaandelijkse aflevering. Hierbij kan (pro)actieve herhaalservice worden toegepast doordat bij 100% therapietrouw het volgende apotheekbezoek gepland kan worden. Twee weken vooraf kan de apotheker een vervolgrecept bij de voorschrijver aanvragen en de gebruiker hierover informeren. Vanaf de 1 e uitgifte doet de apotheek de volledige medicatiebewaking. Daarbij wordt gecheckt op interacties ook als de patiënt nieuwe medicatie krijgt voorgeschreven. Zo nodig wordt overlegd met de voorschrijver. De therapietrouw (inclusief motivatie en kennis van de eigen behandeling) wordt bij elk nieuwe aflevering van de NOAC gecheckt en meegenomen in andere contactmomenten met de patiënt. Taken voor de voorschrijver Benadrukt het belang van medicatie compliantie bij elk bezoek van de patient; In geval van vragen van de patiënt (bv. als inname vergeten is) en bijzonderheden als bloedingen, electieve ingrepen, thrombose, bijwerkingen wordt dit juist afgehandeld of wordt eventueel overlegd met de NOAC (indien algemene vragen over NOAC gebruik) of cardioloog (bij patient-specifieke vragen over bloedingen, thrombose of bijwerkingen, bridging therapie, electieve of acute ingrepen); In geval van calamiteiten wordt de patiënt verwezen naar het ziekenhuis in overleg met de dienstdoend cardioloog en worden de betrokken zorgverleners geïnformeerd over de NOAC-medicatie; 7

8 Taken voor de tandarts Continueer de NOAC bij eenvoudige invasieve tandheelkundige ingrepen. Dit zijn tandheelkundige ingrepen die m.b.v. infiltratieanesthesie of periligamentaire anesthesie behandeld kunnen worden (extractie van 1-3 tanden of kiezen, operatieve verstandskiesverwijdering, parodontale behandelingen, operatieve wortelkanaalbehandelingen, abcesincisie, plaatsen van max. 3 implantaten). Geef de patiënt een recept voor 5% tranexaminezuur mondspoeling mee. Informeer de patiënt dat lichte bloeding of doorsijpelen vanuit de gingiva mucosa vaker optreedt bij doorgebruiken van orale anticoagulantia. 2. Welke patiënten komen in aanmerking voor een NOAC De Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen (leidraad) met als uitgangspunt de ESC-richtlijn 2012 en de NHG-Standaard Atriumfibrilleren (tweede partiële herziening, 2013) dienen als basis voor de indicatiestelling en het voorschrijven van een NOAC. Bij het voorschrijven worden de volgende richtlijnen als leidraad gehanteerd: - Er bestaat geen medische noodzaak om patiënten die goed zijn ingesteld op een Vitamine K antagonist (VKA; bijvoorbeeld acenocoumarol of fenprocoumon) actief om te zetten naar NOAC-therapie. Patiënten die de VKA recent (<3 maanden) hebben gekregen als overbrugging tussen huisartsen bezoek en polikliniek bezoek bij de cardioloog kunnen echter nog wel overgezet worden. - NOAC therapie kan worden toegepast (klasse I) bij patiënten met: Een hoog risico op een trombo-embolische complicatie met een CHA2DS2-VASc score van 2 of hoger, die derhalve een absolute indicatie hebben voor een VKA of NOACof bij (2) patiënten bij wie een VKA niet kan worden gebruikt door intolerantie of allergie, comorbiditeit, comedicatie of andere redenen of bij (3) patiënten die niet goed instelbaar zijn met VKA en/of een labiele INR hebben. - Bij patiënten met een CHA2DS2-VASc score van 1 is het risico op een tromboembolische complicatie relatief laag. Bij hen moet zorgvuldig worden beoordeeld of de risicoreductie door antistollingstherapie opweegt tegen de toegenomen kans op bloedingen. Wanneer besloten wordt om wel antistolling toe te passen, kan dit met VKA of NOACgebeuren (klasse IIa, LOE-B). -Het gebruik van een NOAC wordt niet geadviseerd bij patiënten: 1. Met een bloedingscomplicatie onder VKA. 2. Met een verhoogd bloedingsrisico (HAS-BLED score >3). 3. Met te verwachten lage therapietrouw waardoor gebrek aan controle. 4. Met ernstige nierfunctiestoornis (MDRD < 30 ml/min). 5. Bij leverfunctiestoornissen met daardoor een coagulopathie. 6. Jonger dan 18 jaar. 7. Die zwanger zijn of die borstvoeding geven. 8. Bij wie de zorgketen rondom verantwoord medicijngebruik niet sluitend is. 9. Met een stabiele INR-instelling onder VKA. 10. Met een dwingende indicatie (anders dan atriumfibrilleren) voor VKA. 11. Binnen minimaal de eerste twee weken na een herseninfarct, vanwege het verhoogde intracraniële bloedingsrisico bij deze patiënten. 12. Met een intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis, tenzij na consultatie van een neuroloog. 8

9 13. Die kwetsbare ouderen zijn, bij wie ook therapietrouw minder goed te realiseren is. 14. Met een contra-indicatie voor een NOAC. 15. Bij patiënten met een mechanoprothese in het hart. 16. Bij patiënten met een recent doorgemaakt acuut coronair syndroom waarbij twee trombocytenaggregatieremmers worden gegeven, bestaat een strikte contra-indicatie voor het gebruik van een NOAC. Indien een indicatie bestaat voor orale antistolling naast de dubbele antiplaatjestherapie, wordt een vitamine K antagonist geadviseerd (eventueel met aangepaste target INR ). Afhankelijk van patiëntenkarakteristieken en het klinisch beloop zal gedurende follow-up de aspirine na enige tijd worden gestaakt. 17. Bij interacterende medicatie, waarbij gebruik apixaban gecontra-indiceerd is. 18. Bij interacterende medicatie, waarbij gebruik dabigatran gecontra-indiceerd is. 19. Bij interacterende medicatie, waarbij rivaroxaban gecontra-indiceerd is. 20. Bij polyfarmacie (gebruik van reeds 5 of meer geneesmiddelen) 3. Afstemming eerste en tweede lijn over verwijzen, terugverwijzen, herhaalreceptuur en nierfunctiecontrole Afspraken verwijzen - Patiënten die in aanmerking komen voor een NOAC kunnen worden verwezen naar de cardioloog. Elke cardioloog komt hiervoor in aanmerking. - De dienstdoend cardioloog is telefonisch bereikbaar met vragen over mogelijke indicaties voor een NOAC. - Er kan in overleg met de dienstdoend cardioloog besloten worden of de patiënt in aanmerking komt voor een bezoek aan de spoedpolikliniek (wachttijd <1 week). Afspraken terugverwijzen - Patiënten die stabiel zijn ingesteld en geen andere reden meer hebben voor cardiologische controle worden terugverwezen naar de huisarts. - Er wordt een brief verstuurd over de overdracht van patiënt naar de eerste lijn met daarin adviezen over nierfunctie controle, co-medicatie, belang van therapie trouw en het doorgeven van bijwerkingen, thrombose en bloedingen. Afspraken herhaalreceptuur - De cardioloog is verantwoordelijk voor de receptuur zolang de patiënt bij de cardioloog poliklinisch gecontroleerd wordt. Afspraken nierfunctiecontrole - Bij eerste uitgifte is het bepalen van de nierfunctie (egfr) van belang. Er zijn eventueel doseringsaanpassingen nodig bij een verminderde nierfunctie. Daarvoor dient een halfjaarlijkse nierfunctiecontrole uitgevoerd worden. Deze vindt plaats in de tweede lijn zolang de patiënt daar onder controle staat. Daarna wordt de nierfunctie controle overgedragen aan de eerste lijn. Staat de patiënt bij de huisarts onder controle, dan vindt daar de halfjaarlijkse nierfunctiecontrole plaats. 9

10 Mogelijke combinaties Opmerkingen Bijlage 1 Praktische richtlijn (on)mogelijke combinaties van antistolling Bij afwijkingen graag overleg met voorschrijver; soms is daar een reden voor. Mogelijke combinaties Opmerkingen 1 Clopidogrel met vitamine K-antagonist Doorgaans 12 maanden na stent implantatie of ACS 2 Acetylsalicylzuur met ticagrelor Acetylsalicylzuur met prasugrel Acetylsalicylzuur met clopidogrel Doorgaans 12 maanden na coronaire stent implantatie of ACS 3 Acetylsalicylzuur met vitamine K antagonist en clopidogrel, prasugrel of ticagrelor Doorgaans maximaal 1 maand triple therapie na stent, daarna staken acetylsalicylzuur 4 GEEN NOAC met ticagrelor/prasugrel 5 NOAC met clopidogrel alleen bij aangepaste (lagere) dosis NOAC 6 GEEN/NOOIT NOAC met vitamine K-antagonist 7 GEEN NOAC met laag moleculaire heparines combineren tenzij tijdelijk bij overzetten 8 Acetylsalicylzuur en clopidogrel NIET samen combineren met dipyridamol 9 GEEN ticagrelor of prasugrel met vitamine K- antagonisten, dan clopidogrel Ticagrelor en prasugrel is niet onderzocht met Vitamine K- antagonisten 10 Na intracoronaire stent implantatie is dubbele antistolling met acetylsalicylzuur en ADP remmer Zeker de eerste maand. Afwijken altijd in overleg met 10

11 (clopidogrel, ticagrelor of prasugrel) absoluut geïndiceerd cardioloog. 11 Na intracoronaire stent implantatie zijn soms bridging protocollen met ivplaatjesaggregatieremmers noodzaak 12 Er wordt laagdrempelig protonpompremming gegeven, ook bij clopidogrel. Bij clopidogrel voorkeur voor Pantoprazol. 11

12 Bijlage 2 Praktische tips voor apothekers Praktische tips bij 1e uitgifte gesprek: - Geef voor maximaal 15 dagen mee - Maak, indien aanwezig, gebruik van de spreekkamer - Zorg voor een open communicatie, waarbij ruimte is voor vragen - Benadruk het belang van het correct gebruik van de middelen - Leg uit dat de omgeving op de hoogte dient te zijn van het gebruik van de DOAC - Benadruk de therapietrouw, maar ook de melding bij geen gebruik van de DOAC Achtergrond: bij de behandeling met NOAC s is therapietrouw essentieel, maar bij het behandelen van evt. complicaties is het ook essentieel om te weten of de NOAC echt gebruikt wordt. Probeer dit bij de EUB duidelijk over te laten komen. Mensen vertellen niet graag dat ze iets wat is voorgeschreven niet gebruiken, dus zorg voor hoge noodzaak met een lage drempel om het te vertellen. Praktische tips bij 2e afgifte gesprek: - Geef maximaal een verpakking mee - Vraag bij niet aansluitend gebruik, wanneer er begonnen is met de therapie - Vraag, wanneer er weer een afspraak bij de eerste voorschrijver van de NOAC is Achtergrond: Te laat komen voor de TU kan duiden op therapie ontrouw, maar wellicht heeft de gebruiker eerst 3 dagen nagedacht voordat begonnen is met de NOAC. Voor het belang van de behandeling en de laagdrempeligheid van de apotheek is het belangrijk dat niet meteen begonnen wordt met de opmerking: Te laat, dus niet therapietrouw! Vragen naar de startdatum helpt het gesprek beter op gang. Uiteraard is het net als bij de EUB belangrijk dat er op de therapietrouw gewezen wordt en ook nogmaals op het melden van ontrouw of ongebruik. 12