Anticoagulatie in veneuze thromboembolie: Dr Mathias Leys Pneumologie AZ Groeninge - Kortrijk

Transcriptie

1 Anticoagulatie in veneuze thromboembolie: nieuwe concepten Dr Mathias Leys Pneumologie AZ Groeninge - Kortrijk

2 Na een diepe veneuze thrombose (DVT) of longembolen (LE) zijn recidieven frequent, vooral als er geen uitlokkende factoren zijn. Hoe lang behandelen met anticoagulatie? Waarmee behandelen (orale anticoagulatie, NOAC, aspirine)? Speciale situaties: zwangerschap, kankerpatiënten?

3 DVT ~ LE

4 Klassieke risicofactoren VKF Linkerventrikeldysfunctie Parese Veneuse insufficientie Obesitas Irritatie vaatwand Kunstkleppen Atherosclerose catheters Maligniteit Zwangerschap Oestrogenen/ tamoxifen Trauma Heelkunde Inflammatoire darmziekten Nefrotisch syndroom Sepsis trombofilie Kyrle P, Eichinger S Blood 2009;114:

5 Behandeling DVT/LE Acute behandeling Preventie recidieven Trombolyse/embolectomie: zo hemodynamisch instabiel LMWH - heparin 5 dagen Vit K antagonisten (INR 2-3) NOAC Doel: - Symptomen/mortaliteit - DVT posttrombotisch been - LE pulmonale hypertensie Orale anticoalugantia (OAC) Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) Doel: preventie van recidieven

6 behandeling VERDER of STOPPEN? Heparine LMWH Trombolysis Initial treatment vitamin K antagonists INR or INR 2-3 INR or Long term-treatment Extended* treatment 5 days at least 3 months indefinite* * With re-assessment of the individual risk-benefit at periodic interval

7 Het probleem Wie zal recidiveren?

8 Cumulative proportions of recurrent thrombosis after cessation of anticoagulant therapy idiopatisch Niet HK risicofactoren postop Baglin et al, Lancet 2003, 362 ( )

9 Cumulative Hazard WODIT DVT Duur van initiele behandeling -> geen invloed op recidiefrisico bij idiopatische DVT/LE 3 months 1 year Months N=276 Agnelli et al., N Engl J Med 2001

10 Recidief risico risk factor risk at 1 year risk at 5 year major reversible 3 % 10 % minor reversible 5 % 15 % idiopatic first 10 % > 30 % Majeure bloeding : 1-3 % / jaar ICH case fatalities entire period 1.15 % 9.4 % initial 3 mths 1.48 % 9.3 % > 3 mths 0.65 % 9.1 % Agnelli Trevento meeting 2012

11 VKF VKA of NOAC Aspirine of VKA/NOAC Aspirine of /

12 Has-bled - score Score 3 : hoog risico

13 Hoe lang behandelen? Reversiebele risicofactor (heelkunde,trauma, immobilisatie, contraceptiva) 3 maanden Langer (6 maanden) : geen voordeel Korter (4-6 weken): meer recidieven Recidiefrisico +/- 3 % / jaar Niet- uitgelokte idiopatische DVT/LE Initiele behandeling 3 tot 6 maanden Overweeg onbepaalde duur, zeker bij laag bloedingsrisico en patiëntvoorkeur 2 e episode van idiopatische DVT/LE langetermijnsbehandeling ACCP guidelines 2012

14 Onbepaalde duur? Eerder wel Man Jonge leeftijd Posttrombotisch been Levensbedreigende presentatie Persisterende dyspnee Vlotte INR controle D-dimeren verhoogd 1 maand na stop therapie Majeure thrombofilie Eerder niet Vrouw Oudere leeftijd Geen posttrombotisch been Moeilijke INR regeling Lage D-dimeren na stop Hoger bloedingsrisico H.Buller. JTH 2012 Palareti et al. Scientifica 2012

15 Aspirine -26% - 42 % Warfasa Aspire NEJM 2012

16 NOAC nieuwe orale anticoagulantia Trial drug Primary endpoint: recidief of overlijden EINSTEIN-PE AMPLIFY RECOVER Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Dabigatran Pradaxa VTE: 2.1% vs. 1.8% Non-inferior 2.3% vs. 2.7% Non-inferior 2.4% vs. 2.1% Non-inferior HOKUSAI-VTE Edoxaban 3.2% vs. 3.5% Non-inferior bleeding 10.3% vs. 11.4% NS 4.3% vs. 9.7% (P < 0.001) 5.6% vs. 8.8% (CI ) 8.5% vs. 10.3% (P = 0.004) Major bleeding 1.1% vs. 2.2% (p= 0.003) 0.6% vs. 1.8% (P < 0.001) 1.6% vs. 1.9% ( CI ) 1.4% vs. 1.6% (P = 0.35)

17 Alternatief voor behandeling op lange termijn Rivaroxaban (Xarelto ) EINSTEIN - Extension Dabigratan (Pradaxa ) RE-MEDY

18 Terugbetaling Xarelto Ik ondergetekende, behandelende arts, verklaar dat de bovenvermelde volwassen patiënt met DVT (diep veneuze trombose) een behandeling nodig heeft met Xarelto 15 mg 2 maal daags gedurende de eerste 3 weken voor de initiatie (2 per dag gedurende 3 weken), gevolgd door eenmaal daags Xarelto 15 mg of Xarelto 20 mg gedurende de voortgezette behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en preventie van recidief DVT en pulmonale embolie (PE) na een acute DVT. De duur van de vergoeding hangt samen met de behoeften van de behandeling per DVT, namelijk een korte behandelingsduur van maximaal 3 maanden na voordoen van risicofactoren van voorbijgaande aard en een langere behandelduur (6 tot 12 maanden) gebaseerd op permanente risicofactoren of idiopathische DVT.

19 zwangerschap Behandeling: Low molecular weight heparines (LMWH) orale antico passeren placenta, teratogeen thv foetaal bot risico op intracraniële bloedingen Wat voor de bevalling? 24 à 36 h voor geplande bevalling stoppen LMWH bij patiënten met hoog risico start IV UFH en 4à6 h voor bevalling stoppen epidurale verdoving is mogelijk 12 h na toedingen profylactische dosis LMWH 24 h na toediening therapeutische dosering LMWH 6 h na stoppen IV heparin zo aptt normaal wat postpartum? 12 h na bevalling (zo geen bloeding) mag LMWH hervat worden. Zo epidurale na 24 h minsten 6 w na bevalling behandeling met LMWH of orale antico bij 2e zwangerschap: profylaxe Bourjeily et al. Lancet 2010

20 Lee, Levine, Kakkar, Rickles et.al. N Engl J Med, 2003;349:146 LE en kanker Recurrent VTE Probability of Recurrent VTE, % Risk reduction = 52% p-value = OAC Dalteparin Days Post Randomization

21 Take home message Laag risico Intermediair Hoog risico Reversiebele factor Idiopatische DVT/LE patiënt Recidief Anticoagulatie gedurende 3-6 maanden Aspirine? D-dimeren? Patiëntvoorkeur Langetermijns- Anticoagulatie Vit k antagonist LMWH (maligniteit) (NOAC)

22 bloeding Thrombose It is more important to know what sort of person has a disease than to know what sort of disease a person has. Hippocrates