stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog 15 maart 2019

Transcriptie

1 stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog 15 maart 2019

2 Wat ga ik bespreken? Hoe werkt de stolling ook alweer?? Wat is trombose en waardoor ontstaat het? Hoe kan trombose behandeld worden? Trombose en kanker

3 stolling doel; stoppen van een bloeding na een trauma

4 stolling

5 Stolling of hemostase primaire hemostase secundaire hemostase trombocyten-plug fibrine-netwerk

6 stolling Trombocyten von Willebrand factor Primaire hemostase Stollingsfactoren Secundaire hemostase

7 primaire hemostase; bloedplaatjesplug Bloedplaatjes (=trombocyten): Celfragmenten afkomstig van megakaryocyten in beenmerg x 10 9 per liter bloed Belangrijke rol bij de bloedstelping door hechting aan kapotte vaatwand én aan elkaar

8 trombocyt rustende trombocyten geactiveerde trombocyten

9 Von Willebrand factor belangrijke rol von Willebrand factor opgeslagen in de vaatwand komt vrij bij beschadiging van de vaatwand lijm of cement voor de trombocyten

10 primaire hemostase Leebeek F, NEJM 2016

11 Primaire hemostase tekort aan bloedplaatjes of von Willebrand factor bloedingsneiging te veel aan bloedplaatjes of von Willebrand factor meer kans op hart- en vaatziekten

12 stolling Trombocyten von Willebrand factor Primaire hemostase Stollingsfactoren Secundaire hemostase

13 secundaire hemostase versteviging van bloedplaatjesplug door stollingsfactoren wordt fibrinogeen omgezet in fibrine vorming van fibrinedraden

14 secundaire hemostase start na beschadiging endotheel of als bloed in contact komt met vreemd materiaal, zoals een tumor of centrale lijn stollingsfactoren aangemaakt in de lever aantal stollingsfactoren zijn afhankelijk van vitamine K

15 stollingsschema

16 stollingsschema NEJM 2001,344:1527

17 stollingsschema NEJM 2001,344:1527

18 De hemostatische balans stolling antistolling bloeding trombose Een verstoring van de balans binnen de bloedstolling kan leiden tot bloedingen trombose

19 testen Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de primaire hemostase goed functioneert?

20 testen Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de primaire hemostase goed functioneert? trombocyten - aantal trombocyten - functie von Willebrand factor hoeveelheid (antigeen) von Willebrand factor werking (activiteit)

21 testen Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de secundaire hemostase goed functioneert?

22 testen Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de secundaire hemostase goed functioneert? leverfuncties vitamine K de vorming van fibrine door stollingsfactoren; PT (INR), APTT

23 testen Met welke bloedtesten kan onderzocht worden of de secundaire hemostase goed functioneert? leverfuncties vitamine K de vorming van fibrine door stollingsfactoren; PT (INR), APTT seconden

24 stoornissen in hemostase; bloedingsneiging primaire hemostase: niet goed functionerende trombocyten: trombocytopathie medicatie (NSAIDs, aspirine), myelodysplastisch syndroom te weinig trombocyten: trombocytopenie ITP, chemotherapie of leukemie te weinig VWF: ziekte van von Willebrand 7 oktober 2013

25 stoornissen in hemostase; bloedingsneiging primaire hemostase: niet goed functionerende trombocyten: trombocytopathie medicatie (NSAIDs, aspirine), myelodysplastisch syndroom te weinig trombocyten: trombopenie ITP, chemotherapie of leukemie te weinig VWF: ziekte van von Willebrand secundaire hemostase: te weinig stollingsfactoren medicatie (antistolling), vitamine K tekort, hemofilie 7 oktober 2013

26 stoornissen in hemostase; tromboseneiging primaire hemostase: trombose in arteriën: hartinfarct, herseninfarct secundaire hemostase: trombose in venen: trombosebeen, longembolie INR regiotafel 7 oktober 2013

27 stoornissen in hemostase; tromboseneiging primaire hemostase: trombose in arteriën: hartinfarct, herseninfarct secundaire hemostase: trombose in venen: trombosebeen, longembolie INR regiotafel 7 oktober 2013

28 Wat zijn risicofactoren voor trombose?

29 Ontstaan van veneuze trombose: Trias van Virchow

30 Ontstaan van veneuze trombose

31 Veneuze trombose veneus thromboembolisch event (VTE)

32 Relatie trombosebeen (DVT) en longembolie (LE) 50% proximale DVT heeft asymptomatisch LE 1 migration DVT (meestal asympt) in 80% patienten met LE 2 trombus embolus

33 vraag Hoe vaak komt veneuze trombose voor per jaar in Nederland? 1) 1 per 10 mensen 2) 1 per 100 mensen 3) 1 per mensen 4) 1 per mensen

34 epidemiologie veneuze trombose 1-3 per 1000 per jaar 2/3 heeft diepe veneuze trombose 1/3 heeft longembolie sterfte van ongeveer 5% in de eerste maand na trombose door trombose zelf (longembolie) door onderliggende ziekte, zoals kanker

35 Leeftijd en trombose incidentie sterk afhankelijk leeftijd jong volwassenen 1: > 80 jaar 1:100 wit = zwart = per

36 symptomen trombosebeen Pijn Zwelling roodheid warm glanzend subfebriele temperatuur

37 Diepe veneuze trombose

38 Klinische tekenen en symptomen longembolie thoracale pijn kortademigheid bloed ophoesten hartkloppingen snelle hartslag hypoxie; te weinig zuurstof hypotensie; lage bloeddruk

39 Diagnostiek veneuze trombose klinische verdenking diepe veneuze trombose 3/4 van de patiënten heeft geen DVT klinische verdenking longembolie 4/5 patiënten heeft geen longembolie We denken er vaak aan, maar merendeel van patienten heeft het niet.

40 behandeling veneuze trombose Doel van deze behandeling is 1) aangroei van het stolsel voorkomen 2) recidief (nieuwe) trombose voorkómen 3) voorkómen post-trombotisch syndroom

41 mogelijkheden voor behandeling heparine ongefractioneerde heparine (UFH) laag moleculair gewicht heparine (LMWH); fraxiparine, innohep, fragmin vitamine K antagonisten; acenocoumarol, fenprocoumon (Marcoumar ) directe orale anticoagulantia (DOAC)

42 aangrijpingspunt vitamine K antagonisten (VKA) vorming van fibrine is trager; PT duurt langer INR is hoger

43 directe orale anticoagulantia (DOAC) rivaroxaban apixaban edoxaban dabigatran

44 DOAC s Pradaxa = Dabigatran Xarelto = Rivaroxaban Eliquis = Apixaban Lixiana = Edoxaban

45 Wanneer DOAC s? registratie voor: tromboseprofylaxe bij orthopedische ingrepen (na knie/heup-ok) behandeling trombosebeen en longembolie voorkomen CVA bij (non-valvulair) atriumfibrilleren

46 Waarom DOAC s?

47 Waarom DOAC s? DOAC vergeleken met VKA Effectiviteit is gelijk (werkt even goed) Minder ernstige bloedingen (veiliger) DOAC werkt meteen!! Mate van bloedverdunning is niet te meten met INR stabiel en voorspelbaar effect geen lab-controle nodig! Het is wel mogelijk de mate van bloedverdunning te meten

48 Keuze maken Afhankelijk van patiënt factoren: Leeftijd Gewicht Zwangerschap(swens) Andere ziektes aanwezig? kanker Maag-darmziektes (moeite met opname geneesmiddelen) Nierfunctie Gebruik andere medicijnen

49

50

51

52

53

54 vraag Patienten met kanker hebben meer kans op het krijgen van trombose dan iemand die gezond is. Hoeveel groter is die kans op trombose?

55 trombose en kanker patienten met kanker hebben 6x zoveel kans om een trombose te krijgen kanker met uitzaaiingen; wel 20x meer kans!

56 trombose en kanker patienten met kanker hebben 6x zoveel kans om een trombose te krijgen kanker met uitzaaiingen; wel 20x meer kans! Sommige kankersoorten hebben meer kans op trombose: alvleesklierkanker kanker in hersenen leverkanker eierstokkanker acute leukemie, met name acute lymfatische leukemie multiple myeloom

57 Waarom meer trombose bij kanker?

58 mogelijkheden voor behandeling heparine ongefractioneerde heparine (UFH) laag moleculair gewicht heparine (LMWH); fraxiparine, innohep, fragmin vitamine K antagonisten; acenocoumarol, fenprocoumon (Marcoumar ) directe orale anticoagulantia (DOAC)

59 trombose en kanker: richtlijn

60 Trombose en kanker; DOAC? Enkele studies gedaan, er zijn nog studies bezig Vergelijk DOAC met LMWH; Voorlopige conclusie: minder nieuwe tromboses met DOAC meer bloedingen met DOAC Netto effect; beiden even goed Verwachting; binnenkort meer behandeling met DOAC bij trombose en kanker!!

61 trombose en kanker patiënten met maligniteit en VTE 6 maanden LMWH daarna eventueel switchen naar vitamine K antagonisten of DOAC of tot genezing van maligniteit of onbeperkte duur

62 Trombose en kanker beste behandeling is voorkómen trombose tromboseprofylaxe

63 tromboseprofylaxe lage dosis (laag moleculair gewicht) heparine: LMWH soms steunkous +/- LMWH mobiliseren!! (goede pijnstilling)

64 tromboseprofylaxe lage dosis (laag moleculair gewicht) heparine: LMWH soms steunkous +/- LMWH mobiliseren!! Wanneer? hoog risico situaties: (orthopedische) OK s opgenomen patiënten met risicofactoren sommige kankerbehandelingen (MM) kraambed, zwangerschap

65 conclusie stolling en trombose stolling is een balans patienten met kanker hebben meer kans op trombose Denk hieraan bij voorlichting! Vertel wat mogelijke klachten zijn van trombosebeen of longembolie Vertel dat dit ook een bijwerking of complicatie kan zijn (net zoals koorts of misselijkheid) behandeling van trombose; kiezen tussen verschillende opties trombose en kanker; vooralsnog LMWH, mogelijk ook DOAC trombose voorkómen is taak van iedereen

66

67