Nieuwe anticoagulantia in de praktijk De evidence in vogelvlucht en interactieve casuïstiek

Transcriptie

1 Nieuwe anticoagulantia in de praktijk De evidence in vogelvlucht en interactieve casuïstiek Dr. P.W. Kamphuisen - internist Universitair Medisch Centrum Groningen

2 Nieuwe orale antistollingsmiddelen in Nederland Pieter Willem Kamphuisen Vasculaire Geneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen IVG 14 september 2012

3 Kerngetallen Gebruikers orale antistolling, type VKA: patiënten acenocoumarol (78%) fenprocoumon (22%) (warfarine)(buitenlandse gasten/toeristen) 1 op de 50 inwoners per HA-praktijk: 50 patiënten

4 Huidige problemen antistollingsbehandeling Monitoring en dosis aanpassing van vitamine K antagonisten Effect uitstekend, maar veiligheid onvoldoende (10% bloedingen in 3 maanden) Noodzaak van s.c. injecties

5 Aantal dagen

6

7 Antistollingstherapie bij Atriumfibrilleren Stroke Risk Reduction Treatment Better Treatment Worse Warfarin vs. Placebo/Control 6 Trials n = 2,900 Antiplatelet drugs vs. Placebo 8 Trials n = 4,876 Hart R, et al. Ann Intern Med 2007;146: % 50% 0-50%

8 Cumulative event rate (%) Effect VKA op recidief trombose 4.0 Enoxaparin/VKA Time to event (days) Einstein studie

9 NOAC = DOAC stollingscascade Initiation X TF/VIIa IX VIIIa IXa Propagation Thrombin activity Xa II Va Xa remmers Rivaroxaban Apixaban IIa Directe trombine remmers Dabigatran Fibrinogen Fibrin

10 Vergelijking NOACs ATVB, 2008

11 Onderzoeksgebieden NOACs Postoperatieve profylaxe (orthopedie) ipv LMWH Preventie trombose medische patienten Diepe Veneuze Trombose en Longembolie ipv VKA Atriumfibrilleren ipv VKA Acuut Coronaire syndromen ipv TAR/LMWH

12 Resultaten studies met NOACs

13 Orthopediestudies RR of VTE (and 95% CI) RR Major or CRNM Bleeding (and 95% CI) ADVANCE-3 ADVANCE-2 ADVANCE-1 RE-MOBILIZE RE-MODEL RE-NOVATE RECORD-4 RECORD-3 ADVANCE-3 ADVANCE-2 ADVANCE-1 RE-MOBILIZE RE-MODEL RE-NOVATE RECORD-4 RECORD-3 Rivaroxaban trials Dabigatran trials Apixaban trials RECORD-2 RECORD-1 RECORD-2 RECORD > 1 favors enoxaparin, < 1 favors NOAC CRNM = clinically relevant non-major

14 30 day follow up Recover I studie Randomized, double-blind, standard treatment-controlled, non-inferiority study (all LMWH pre-treatment) ~69% Treatment period of 6 months Confirmed symptomatic DVT N=2,539 Dabigatran 150 mg bd R Confirmed symptomatic PE +/- DVT ~31% Day 1 VKA

15 End of study 30-day follow-up ROCKET AF Study Design Non-valvular AF Randomized, double-blind, double-dummy, event-driven History of stroke, TIA or non-cns SE N=14,264 Rivaroxaban 20 mg once daily** OR 2* of the following: R CHF Hypertension Age 75 years Diabetes Warfarin target INR 2 3 *Enrollment of patients with 2 risk factors or without prior stroke/tia ~11 41 or non-cns months*** SE was limited to 10% **Patients with CrCl ml/min: 15 mg rivaroxaban once daily ***Duration of therapy varied for each patient as study was event-driven ROCKET AF Study Investigators. Am Heart J 2010; Patel et al. NEJM 2011, August 10th epub ahead of print

16 Veneuze trombose en longembolie Adam Ann Int Med, in press

17 Atriumfibrilleren Adam Ann Int Med, in press

18 NOACs niet succesvol bij preventie trombose Goldhaber NEJM 2011

19 NOACs en acuut coronair syndroom Mega NEJM 2012

20 Registratie NOACs Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Europe USA Europe USA Europe USA Preventie VTE AF

21 Waar worden de NOACs gebruikt? geregistreerd in >75 landen

22 Hoe zit het bij ons?

23 Wat kosten de antistollingsmiddelen? Bedrag in euro s VKA* LMWH NOAC Per dag Per jaar *Inclusief kosten trombosedienst

24 Nadelen NOAC Couperen bij bloedingen Monitoring Nier- en leverfunctiestoornissen Organisatie behandeling: Arts-behandelaar- Huisarts-Apotheker Schulman and Crowther, Blood 2012

25

26 Data from regulatory authorities EMA (following safety concerns on dabigatran): The CHMP concluded that the latest available data are consistent with the known risk of bleeding and that the risk profile of Pradaxa was unchanged. The Committee found that frequency of reported fatal bleedings with Pradaxa was significantly lower than what had been observed in clinical trials at the time of authorisation, but considered that the risks should nonetheless continue to be kept under close review.

27 Seconds 18 Rivaroxaban PT Mean ± SD PCC: p <0.001 Repeated Measures ANOVA Baseline T= 0 15 min 30 min 1 h Time 2 h 4 h 6 h 24 h Rivaroxaban 20mg BID 2.5 days PCC or placebo Placebo PCC Eerenberg, Circulation 2011

28 aptt seconds Dabigatran aptt Mean ± SD PCC: p =0.21 Repeated Measures ANOVA. PCC vs placebo: p= Baseline Dabigatran 150mg BID 2.5 days 0 15 min PCC or placebo 30 min 1 h Time 2 h 4 h 6 h Placebo PCC 24 h Eerenberg, Circulation 2011

29

30

31 Verschillende registries Garfield: > patienten met AF in 50 landen Gloria AF dabigatran Rivaroxaban

32 Hemoclot ( g/ml) aptt (seconds) Monitoring A B 400 rho= rho= Dabigatran plasma concentrations (ng/ml) Dabigatran plasma concentrations (ng/ml) Eerenberg, in preparation

33 Nieuwe antistollingsmiddelen: niet voor iedereen! Antistolling bij maligniteit LMWH beter dan VKA Hoe is dat bij de nieuwe orale middelen? Zwangerschap en borstvoeding: nee Kinderen: nee Nierinsufficientie: nee Leverinsufficientie: nee Interactie met andere medicamenten: PgP remmers, CYP3A4 (antimycotica, amiodaron, verapamil) dabigatran niet tegelijk met kinidine

34 Meerdere middelen, dus keuze! Aangrijpingspunt lijkt minder van belang Nierfunctie (apixaban) Verhoogd bloedingsrisico (lagere dosis dabigatran) 1 pil per dag (rivaroxaban) Geen LMWH (rivaroxaban, apixaban)

35 Conclusie NOACs aanwinst voor antistollingsbehandeling Introductie is een uitdaging Kans voor IVG