casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen

Transcriptie

1 casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen Dr. Marieke JHA Kruip Internist- hematoloog Erasmus MC

2 inhoud casus indica>es nieuwe orale middelen risico op bloedingen Wat zijn de mogelijkheden bij bloedingen? conclusie

3 casus 76 jarige man op spoedeisende hulp intracerebrale bloeding in verband met atriumfibrilleren gebruik van an>stolling dabigatran?

4 casus CHA2DS2- VASc Condi3on Points C Conges>ve heart failure (or LeL ventricular systolic dysfunc>on) 1 H Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmhg (or treated hypertension on medica>on) 1 A2 Age 75 years 2 D Diabetes Mellitus 1 S2 Prior Stroke or TIA or thromboembolism 2 V Vascular disease 1 A Age years 1 Sc Sex category (i.e. female gender) 1

5 casus naar intensive care suf geintubeerd couperen? protrombine complex 40 ml labtesten: Ap^ en verdunde trombine >jd (dtt) cito; 24/7, uitslag binnen een uur

6 casus Ap^ dtt normaal < 0,1 geen aanwijzingen voor klinische relevante spiegel van dabigatran geen speciale maatregelen nodig

7 Inleiding jaarverslag FNT 2010

8 Aangrijpingspunt nieuwe orale middelen

9

10 vergelijking nieuwe orale middelen dabigatran rivaroxaban apixaban aangrijpingspunt trombine factor Xa factor Xa dosering 2 dd 1 dd 2dd bioavailability % interac>e p- gp remmer cyp3a4 remmer cyp3a4 remmer p- gp remmer p- gp = p- glycoproteine transporter remmer, bv amiodarone, verapamil cyp3a4 remmer = bv ketokonazol, HIV protease inhibitors Bauer K, JTH 2011

11 interac3es Schulman, Blood, 2012

12 Vergelijking nieuwe orale middelen dabigatran rivaroxaban apixaban piek- spiegel, uur T1/2, uur renale klaring % zwangerschap nee nee nee lacta>e nee nee nee Bauer K, JTH 2011

13 huidige stand van zaken: registra3e geregistreerd voor VTE profylaxe bij elec>eve orthopedische ingrepen (THP/TKP) dabigatran rivaroxaban apixaban geregistreerd voor behandeling acute DVT en longembolie rivaroxaban geregisteerd voor preven>e trombo- embolie bij atriumfibrilleren dabigatran vanaf 1 december 2012 vergoeding rivaroxaban vanaf 1 december 2012 vergoeding apixaban

14 NOACs bij atriumfibrilleren Adam S, Ann Int Med

15 NOACs bij veneuze trombose Adam S, Ann Int Med

16 fatale bloedingen bij NOACs Adam S, Ann Int Med

17 klinische relevante bloedingen bij NOACs Adam S, Ann Int Med

18

19 Holster L, Gastroenterology 2013

20 Rivaroxaban voor atriumfibrilla3e: bloedingen Patel M, NEJM 2011

21 Apixaban: klinische relevante bloedingen Granger C, NEJM 2011

22 bloedingen 1-2% per jaar klinische relevante bloedingen pa>enten met vitamine K antagonisten bloedingen per jaar

23 Protrombine complex bij NOACs

24 2

25 3

26 4

27 conclusie: rivaroxaban dabigatran correc>e van stollingstesten met PCC geen correc>e van stollingstesten met PCC

28 muizen studie intracerebrale bloeding geinduceerd Zhou, Stroke

29 Zhou, Stroke

30 Zhou, Stroke

31 conclusie: alle interven>es gaven afname van intracerebrale bloeding correc>e van stollingstesten was niet bepalend voor klinisch effect

32 an3dota nog geen specifieke an>dota beschikbaar komen er wel aan! ontwikkelingen met: an>lichaam tegen dabigatran inac>eve factor Xa

33 an3- dabigatran an3lichaam competeert voor binding aan trombine 350- hogere affiniteit Schiele F, Blood 2013

34 inac3eve FXa bindt zowel directe Xa remmers als an>trombine dat is geac>veerd door LMWH of fondaparinux Schiele F, Blood 2013 Lu G, Nature Medicine, 2013

35

36 onderwerpen: werking indicaties niet voorschrijven of terughoudend bij voorschrijven dosering laboratoriumtesten omzetten van NOAC naar VKA en andersom beleid bij bloedingen beleid bij operaties

37 beleid bij bloedingen meet dtt, an>- Xa, APTT, PT, Hb, trombocyten- aantal, nier- en leverfunc>es milde bloeding: lokale hemostase bereiken, mechanische compressie dosis dabigatran uitstellen let op co- medica>e (trombocytenaggrega>eremmers?), eventueel stoppen tranexaminezuur overwegen bij slijmvliesbloedingen; 3-4dd1 gram po/iv

38 bij erns>ge bloeding, zie boven en daarnaast ook: chirurgische hemostase hemodynamische ondersteuning, erytrocyten- transfusie bij trombopenie (trombo < 50x10.9/L) of trombopathie (medica>e!); trombocyten- transfusie protrombinecomplex (4- factoren concentraat, Cofact ) 25 IU factor IX/kg i.v., eventueel herhalen; 250 IU FIX= 10 ml Cofact ac>eve kool (bloeding < 2 uur na inname); 1 gram/kg lichaamsgewicht

39 bij levensbedreigende bloeding, zie boven en daarnaast ook: protrombinecomplex (4- factoren concentraat, Cofact ) 50 IU factor IX/kg i.v., eventueel herhalen; 250 IU FIX = 10 ml Cofact óf recombinant Factor VIIa (rfviia,novoseven, Novo Nordisk) 90 microgram/kg i.v. óf geac>veerd protrombinecomplex (FEIBA, Baxter) 50 IU/kg i.v. hemodialyse alleen bij dabigatran overwegen (vooral bij nierfalen)

40 Diagnostiek patient met bekende NOACs Vraag: klinische relevante antistolling aanwezig? Patient gebruikt Dabigatran Patient gebruikt Rivaroxaban APTT bepalen PT bepalen APTT verlengd: APTT normaal: (>2 uur na inname) PT normaal: (> 2 uur na inname) PT verlengd: Dabigatran aantoonbaar dtt bepalen anti-xa bepalen Rivaroxaban aantoonbaar Uitslag normaal indien mogelijk wachten dtt 10 ng/ml: anti-xa > 5 ng/ml: indien mogelijk wachten zie protocol voor correctie hemostase stollingslab herhalen indien mogelijk wachten zie protocol voor correctie hemostase stollingslab herhalen klinisch relevante antistolling onwaarschijnlijk indien mogelijk wachten zie protocol voor correctie hemostase stollingslab herhalen zie protocol voor correctie hemostase stollingslab herhalen Febrruari 2013 M.P.M. de Maat/M. Kruip

41 conclusies beleid bij bloedingen >jdens het gebruik van nieuwe genera>e an>stollingsmiddelen begint met de algemeen geldende maatregelen bij erns>ge bloeding kan PCC gegeven worden effec>viteit is nog niet bewezen in studies lokaal procotol is belangrijk!!