Trombose op spoedgevallen: Wanneer aanvullend onderzoek naar onderliggend oorzaak of verwijzing internist?

Transcriptie

1 Trombose op spoedgevallen: Wanneer aanvullend onderzoek naar onderliggend oorzaak of verwijzing internist? Roadshow ZNA Hematologie, 22 nov 2016 dr KL Wu internist-hematoloog

2 Epidemiologie Incidentie (huisarts) DVT: 1,5 per 1000 Longembolie: 0,5 per 1000 neemt toe met leeftijd bij 2 op 10 wordt verdenking DVT bevestigd bij 1 op 8 wordt longembolie bevestigd Recidief risico trombo-embolie binnen 5 jaar is 30% bij idiopathische DVT/longembolie Recidief risico trombo-embolie binnen 5 jaar is 3% bij DVT na operatie 2

3 Risicofactoren Tijdelijk immobilisatie (ziekbed na operatie, vliegreis) hormonaal (oestrogenen bij anticonceptie of substitutietherapie) zwangerschap en kraambed maligniteit Chronisch BMI > 30 chronische ziekte (DM, nierfalen, hartfalen) gevorderde leeftijd doorgemaakte DVT of thromboflebtitis thrombofilie 3

4 Diagnostisch proces van DVT en PE Klinische score Wells score voor DVT Wells score voor PE Bij `lage klinische score : D-dimeer test Beeldvormend onderzoek - echo duplex - spiraal CT-thorax of VQ-scan 4

5 5

6 6

7 Beslisboom: klinische score voor DVT/longembolie 7

8 Behandeling van DVT en longembolie LMWH dalteparine (Fragmin) enoxaparine (Clexane) nadroparine (Fraxiparine, Fraxodi) tinzaparine (Innohep) Vit K antagonisten warfarine (Marevan) fenprocoumon (Marcourmar) acenocoumaro (Sintrom) NOAC dabigatran (Pradaxa) antidote: idarucizumab rivaroxaban (Xarelto) apixaban (Eliquis) 8

9 Trombose op spoedgevallen: Wanneer onderzoek naar onderliggende oorzaken (recidief) trombo-embolie? Wanneer verwijzen naar hematoloog? 9

10 Trombose: triade van Virchow 10

11 Stollings cascade 11

12 Trombofilie onderzoek Antitrombine III Proteine C Proteine S APC resistentie (Factor V Leiden) Factor II mutatie (Protrombine II mutatie) Lupus Anticoagulans Hyperhomocysteinemie Factor VIII 12

13 Afwijking tekst tekst Thrombofilie Patiënten met trombose Algemene bevolking AT III Laag 1% < 0,01% Prot C Laag 5-10% 0,1% Rel Risico trombose Prot S Laag 5-10% 0,1% 5-10 APC res/ Fact V Leiden Laag/ Aanw. Heterozyg: 20% Homozyg: 2% 3-5% 0,02% 7 80 Protrombine Aanw. 6-20% 1-2% 3 Hyperhomocysteinemie Lupus anticoagulans Hoog 12% 5% 3 Aanw 4% 2% 13

14 Indicaties trombofilie onderzoek Gedocumenteerde veneuze trombose voor 45 jaar en één van de volgende: Recidief trombose Spontaan event Ongebruikelijk site: cerebraal vene, arm vene Belaste familiale voorgeschiedenis Huidnecrose na start vitamine-k antagonist Herhaaldelijk miskramen Gedocumenteerd arteriele trombose : Zonder arterosclerose Belaste familie anamnese voor veneuze trombose A screening makes sense only if the care of the patiënt or his/her family will be modified. 14

15 Tijdstip van screenen? Een maand na beëindigen van antistolling Uitzonderingen: Onderzoek naar verlengd APTT (Lupus anti-coagulans) Ongebruikelijke site trombose of jonge leeftijd (AT III) Optreden van huidnecrose na opstarten VitK antagonist 15

16 Huidnecrose tekst tekst 16

17 Casus 1 21j, Man Huisarts: echografisch bevestigde DVT rechter been, spontaan. VG: blanco Med: geen Familie anamnese: moeder een DVT en longembolie (6 maanden antistolling) routine bloedonderzoek: normaal 17

18 Casus 1 21j, Man Test APTT sec 34,3 D-dimeren µg/ml 0,34 Protrombine mutatie homozygoot normaal Antitrombine 3 akt. % 105 Protein C % 98 Protein S vrij % 29 APC-resistentie ratio 2,16 Lupus anticoagulans negatief 18

19 Casus 1 21j, Man Proteïne S deficiëntie: autosomaal dominant overerving Familie: Moeder: vrije proteïne S 14% Broer 26 jaar: vrije proteïne S 25% 19

20 Casus 2 20j, vrouw okt 2016: consultatie: Zelf geen trombose, maar haar moeder (46jr), en zus + nicht aan moederszijde trombose. Wil een pil nemen. Rookt 5-10 sig per dag. 20

21 Casus 2 20j, vrouw APTT sec 36,2 Antitrombine 3 akt. % 98 Protein C % 109 Protein S vrij % 87 APC-resistentie ratio 1,5 Factor V Leiden volgt 21

22 Casus 2 20j, vrouw Factor V Leiden: autosomaal dominant. heterozygoot/homozygoot. Advies hormonale anticonceptie: - Homozygoot FVL: absoluut geen gecombineerde OAC - Heterozygoot FVL: OAC met levenogestrel - rookstop - familiescreening 22

23 Trombose: triade van Virchow 23

24 Myeloproliferatieve neoplasie (WHO, 2008) Chronisch Myeloïde Leukemie (CML) Polycythaemia Vera (PV) Essentiële Trombocytose (ET) Primaire Myelofibrose (MF) Mastocytose Chronisch Eosinofiele Leukemie Myeloproliferatieve neoplasie, unclassified

25 Ziektebeloop MPN 25

26 Myeloproliferatieve neoplasie (WHO, 2008) BCR-ABL, t(9:22) : 100% CML JAK2 V617F : 57% PMF, 50% ET, 95% PV CALR : 15% PMF, 18% ET, 0% PV MPL : 10% PMF, 3% ET, 0% PV 26

27 27

28 Behandeling van PV en ET is voornamelijk gericht op: voorkomen van trombotisch complicaties constitutionele klachten (jeuk, hoofdpijn, erythromelalgie, tintelingen) geen invloed op evolutie richting acute leukemie of secundaire myelofibrose 28

29 Erythromylalgie 29

30 30

31 Casus 3 21j, vrouw VG: Hypertensie 2013: VKF waarvoor eliquis 2014: amaurosis fugax Sept 2015 Hb 16,9 g/l, Ht 0,50, Leuco 16 x 10 9 /l, Tromb 520 x 10 9 /l. JAK2 V617F : aantoonbaar Beenmerg/cristabiopt: mengbeeld van PV en MF (MF-2) Hydrea met Ht < 0,45, Thromb 450 en leuco < 10 Jun 2016: herhaaldelijk amaurosis fugax, toevoegen asaflow. 31

32 Spoedgevallen: wanneer verwijzen naar internist? patiënten met DVT/PE met aangetoonde familiale trombose patiënten met DVT/PE met gekende trombofilie patiënten met DVT/PE en (verdenking) maligniteit patiënten met progressie trombose onder behandeling patiënten met DVT/PE met ernstig verhoogde bloedingsneiging patiënten met recidief DVT/PE 32

33 Take home message Idiopathische trombose is vaak het resultaat van een ongelukkige optelsom van meerdere risicofactoren. Trombofilie onderzoek alleen op indicatie. Trombose en polycythemie/trombocytose, denk aan myeloproliferatieve neoplasie.