Antistolling: stand van zaken. R.F.J. Schop, internist-hematoloog P.P.P.H. van den Homberg, huisarts, GC Krimpen

Transcriptie

1 Antistolling: stand van zaken R.F.J. Schop, internist-hematoloog P.P.P.H. van den Homberg, huisarts, GC Krimpen

2 Epidemiologie Landelijke afspraken Directe orale anti-coagulantia: DOAC s Voettekst 2

3 Volume NL (2008) mensen VKA >1,5 miljoen TARs heparines? DOACs Voettekst 3

4 HARM: hospital admissions related to medication 5,6% ongeplande klinisch opname 40-46% potentieel vermijdbaar Type Ziekenhuis HARM Totaal opnames Acute opnames Frequentie totaal Frequentie acuut Vermijdbaar Academisch ,3% 7,9% 42% Top klinisch ,4% 5,6% 48% Algemeen ,5% 4,9% 46% Totaal ,4% 5,6% 46% A.J. Leendertse et al. (2008) 4

5 HARM: hospital admissions related to medication Potentieel vermijdbaar: 16% antistolling Meestal GI bloedingen A.J. Leendertse et al. (2008) Voettekst Aantal % Trombocytenaggregatieremmers (TARs) 29 8,7 Vit. K-antagonisten 21 6,3 NSAIDs Psychofarmaca Insulines en analoga Orale bloedglucoseverlagende middelen Diuretica Corticosteroiden Antimicrobiele middelen Anti-epileptica 17 5,1 17 5,1 16 4,8 15 4,5 15 4,5 13 3,9 11 3,3 9 2,7 Vit. K-antagonisten met PPI 6 1,8 combinaties overig totaal 99 29, ,

6 IJsselland Ziekenhuis 20% klinische patiënten gebruikt therapeutische antistollingsmiddelen Medicatiefouten antistollingsmiddelen resulteren in VIMs Instellen van commissie antistolling en aanstellen trombose vigilantiemedewerker Voettekst 6

7 Landelijke afspraken 2014: Landelijke standaard ketenzorg antistolling 2016: landelijke richtlijn antitrombotisch beleid Voettekst 7

8 Landelijke standaard ketenzorg antistolling Voettekst 8

9 LSKA (2014): eerste lijn VKA: ketenzorg H-A-T Huisarts-apotheek-trombosedienst Voettekst 9

10 LSKA (2014): eerste lijn VKA: ketenzorg H-A-T Huisarts-apotheek-trombosedienst DOAC: ketenzorg H-A- Grote rol voor initiërend arts Verslaglegging informatieverlening Dosisaanpassing Monitoring Voettekst 10

11 LSKA (2014): tweede lijn Interne GNK(hematoloog/ vasculair geneeskundige) Consultatief voor 1 ste lijn 24/7 Toegankelijkheid gegevens: indicatie, duur, streef INR, veranderingen Complicatieregistratie trombosezorg, bespreking 2x/jaar Onderwijs Draagt zorg voor het ontwikkelen, bijstellen en borgen van het ziekenhuis brede antistollingsprotocol (inclusief het beleid rondom invasieve ingrepen / overbruggen en met aandacht voor mogelijke verschillen per specialisme); Draagt zorg voor de implementatie, toegankelijkheid en borging van landelijke richtlijnen Bewaakt en stimuleert de vertaling van de LSKA in lokale en transmurale protocollentrombosezorg; Onderhoudt het contact in de keten Informatievoorziening en educatie patiënt

12 Antitrombotisch beleid (2016) Vervanging van CBO 2009 Gebaseerd op ACCP 2012 Niet veranderd: diagnostiek DVT & PE Voettekst 12

13 Antitrombotisch beleid (2016) Wel veranderd: Overweging tijdsduur behandeling Minder bridging peri-operatief Zwangerschap & hormoonsuppletie Voorkeur DOAC s Voettekst 13

14 behandelduur 3 mnd: 1 ste uitgeloktetrombose (onveranderd) Voettekst 14

15 behandelduur 3 mnd: 1 ste uitgeloktetrombose (onveranderd) Langdurig (?): recidiverende trombose Voettekst 15

16 behandelduur 3 mnd: 1 ste uitgeloktetrombose (onveranderd) Langdurig (?): recidiverende trombose Afweging: 1 ste idiopathischetrombose Voettekst 16

17 behandelduur 3 mnd: 1 ste uitgeloktetrombose (onveranderd) Langdurig (?): recidiverende trombose Afweging: 1 ste idiopathischetrombose N.B. 30% 5-jaar recidiefkans! Recidieffactoren: man, longembolie, trombofilie Na 3 mnd individuele afweging (bloedingsrisico) Voettekst 17

18 behandelduur 3 mnd: 1 ste uitgeloktetrombose (onveranderd) Langdurig (?): recidiverende trombose Afweging: 1 ste idiopathischetrombose N.B. 30% 5-jaar recidiefkans! Recidieffactoren: man, longembolie, trombofilie Na 3 mnd individuele afweging (bloedingsrisico) Voettekst 18

19 bloedingsrisico Leeftijd (>65, >75) Eerdere bloeding Maligniteit Gemetastaseerde maligniteit Nierfunctiestoornissen Leverfunctiestoornissen Trombopenie Beroerte Diabetes Anemie TAR-gebruik Slecht ingestelde INR Co-morbiditeit Recente operatie Alcohol Voettekst 19

20 Bridging peri-operatief VKA: niet onderbreken bij laag bloedingsrisico Extracties (<4 elementen, INR <3.5) Diagnostische endoscopiën (incl. biopten) Pacemakerimplantatie (INR <3.0) VKA: wel overbruggen met LMWH Bij hoog tromboserisico AF: CHA 2 DS 2 VASc-score 8 of 9 TIA, CVA, embolie < 6 mnd; incl. DVT <3 mnd Voettekst 20

21 Bridging peri-operatief DOAC s: geen overbrugging LMWH nodig Wel inschatten: bloedingsrisico (laag/hoog) nierfunctie (GFR) interval stop voor ingreep (tabel, 24-96u) Voettekst 21

22 Zwangerschap & hormoonsuppletie Zwangerschap: louter LMWH Voettekst 22

23 Zwangerschap & hormoonsuppletie Zwangerschap: louter LMWH Hormoonsuppletie Geen trombofilie onderzoek Tijdens antistolling mag (alle) hormonensuppletie Grote terughoudendheid bij Trombose (zelf) Positieve familie A/ (1 ste gr) voor trombose/trombofilie Levonogestrelspiraal (Mirena) verhoogt risico niet Desogestrel verhoogt risico niet belangrijk Voettekst 23

24 DOAC s Voettekst 24

25 DOAC s Een cumarine is gevaarlijker dan een DOAC in geval van bloeding Voettekst 25

26 DOAC s DOAC s zijn gelijkwaardig aan cumarine derivaten Voettekst 26

27 DOAC s De therapietrouw bij gebruik van een DOAC is beter dan die bij cumarinegebruik Voettekst 27

28 DOAC s Indicatie Eigenschappen Keuze Voettekst 28

29 Indicatie (2017) Stelling: tromboflebitis kan behandeld worden met DOAC Voettekst 29

30 Indicatie (2017) Stelling: tromboflebitis kan behandeld worden met DOAC Huidige indicaties bestaan uit: Atriumfibrilleren DVT (arm/been) Longembolie (exclusief ruiterembol) profylaxe rond orthopaedische operaties NIET trombose & maligniteit, NIET tromboflebitis, kunstkleppen Voettekst 30

31 Indicatie (2017) Stelling: tromboflebitis kan behandeld worden met DOAC Fondaparinux 2,5mg dgn (of LMWH) Huidige indicaties bestaan uit: Atriumfibrilleren DVT (arm/been) Longembolie Profylaxe rond orthopedische operaties NIET trombose & maligniteit, NIET tromboflebitis, kunstkleppen Voettekst 31

32 Eigenschappen Dabigatran (Pradaxa): anti-trombine remmer Rivaroxaban (Xarelto): anti-xa remmer Apixaban (Eliquis): anti-xa remmer Edoxaban (Lixiana): anti-xa remmer Voettekst 32

33 Eigenschappen Stelling: dosisaanpassing DOAC is noodzakelijk bij GFR< Voettekst 33

34 Eigenschappen Stelling: dosisaanpassing DOAC is noodzakelijk bij GFR<30 Afhankelijk van type DOAC en indicatie: Dabigatran (Pradaxa): GFR dosisreductie Rivaroxaban (Xarelto): GFR dosisreductie Apixaban (Eliquis): GFR dosisreductie (AF) Edoxaban (Lixiana): GFR dosisreductie Voettekst 34

35 Eigenschappen Stelling: dosisaanpassing is noodzakelijk bij GFR<30 GEEN DOAC bij tromboseen GFR <30! Afhankelijk van type DOAC en indicatie: Dabigatran (Pradaxa): GFR dosisreductie Rivaroxaban (Xarelto): GFR dosisreductie Apixaban (Eliquis): GFR dosisreductie (AF) Edoxaban (Lixiana): GFR dosisreductie Ernstige leveraandoening ook contra-indicatie! Voettekst 35

36 Eigenschappen Stelling TT en APTT behulpzaam bij dabigatran gebruik Voettekst 36

37 Eigenschappen Stelling TT en APTT behulpzaam bij dabigatran gebruik Voor screening pre-operatief op klinisch relavante dabigatran werking is de dtt Voettekst 37

38 Eigenschappen Stelling TT en APTT behulpzaam bij dabigatran gebruik Voor screening pre-operatief op klinisch relavante dabigatran werking is de dtt Indien niet voorhanden, sluit en normaal aptt een klinisch relevante dabigatranwerking uit Voettekst 38

39 Voettekst 39

40 Keuze Voorkeur voor DOAC boven VKA Even effectief Veilig(er) Minder ernstige/fatale/intracraniële bloedingen Gunstige therapeutische breedte Voettekst 40

41 Voettekst 41

42 Keuze IJsselland ZKH Dabigatran(Pradaxa) LMWH lead-in Antidotum beschikbaar (Praxbind) Edoxaban(Lixiana) 1dd (compliantie) (t.z.t. apixaban, indien generiek anti-xa antidotum beschikbaar is) Voettekst 42

43 Voettekst 43