Nascholing Antistolling

Transcriptie

1 Nascholing Antistolling Peri-operatief Antistollingsbeleid Nivo 2 3 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling December 2017

2 Probleem antistolling peri-operatief Igv doorgaan antistolling: meer bloedverlies complicaties door bloeding in afgesloten ruimte Igv stoppen antistolling: trombotische complicaties vaatafsluitingen

3 Bloedingsrisico bij operatie Afhankelijk van: type, grootte, duur ingreep voorgeschiedenis patiënt: eerder bloeding bijkomende ziektes die bloedingsrisico verhogen gelijktijdig gebruik trombocytenaggregatieremmers

4 Bloedings-anamnese Zijn er in het verleden spontane bloedingen opgetreden? Zijn er in het verleden na klein-chirurgische of tandheelkundige ingrepen bloedingen opgetreden? Is er sprake geweest van herhaalde langdurige en Hb- ondermijnend menstrueel bloedverlies? Is er sprake geweest van spier- of gewrichtsbloedingen? Is er sprake geweest van hemoptoë, hematemesis, epistaxis, melaena, hematurie zonder andere verklaring? In de familieleden een gediagnosticeerde bloedingsziekte of problemen met verhoogde bloedingsneiging? Aanwijzingen voor ziekten geassocieerd met een verhoogde bloedingsneiging, zoals nier- of leverfalen? Zijn er de laatste 14 dagen medicijnen gebruikt die de stolling beïnvloeden?

5 Algemene heelkunde Voorbeeld van indeling in bloedingsrisico (Uit ASZ protocol; uitgebreider dan richtlijn antitrombose) Laag bloedingsrisico Intermediair Hoog Ongecompliceerde laparoscopische Abdominale chirurgie, ingreep, Hemorroïden Hoofd/halschirurgie Anesthesie Alle Overige perif blocks Intra-art & i.m. inj. Trigger point cr. Iliaca & tuber isch Blocks: N occipitalis, N infraclav N intercostal en Paravertebr. thor N ischiadicus en N pudendus Thoraxchirurgie, Mammachirurgie Neuraxis blokkade (=spin / epid / epid kath) Cervicaal diep, Ggl stellatum Paravert overig, Pijn Overige Cardiologie Catheterisatie, Pericardpunctie & drainage, Ritme-ablatie, Pacemaker & ICD impl. Dermatologie Kleine excisie Gynaecologie Curettage Abd. Gynaecol. ingrepen Interventieradiologi e Diagnostische, therap. intraarteriële, i.v. proc. Maag-, Darm en Leverziekten (MDL) Mondziekten, Kaak- & Aangezichts-chir Flebografie, Cytol.& Histologie oppervl. Afdrukbaar, mamma core needle, Drainage vochtcollecties, beeldgeleid met Gauge 21 < laag risico; geldt ook voor ascites, pleura, gewricht Diagn. Incl. biopsie, Endosono geenfna, Voedingssonde, Videocapsule,ERCP geen tomie. Stent zonder dilatatie Ingrepen i.c.m. tranex.mondspoeling Extractie 1-3 elem. Angiografie via arteriele punctie, Drainage vochtcollecties, Puncties & stenting igv goede hemostase, Drainage abces &sclerose cyste, JJ katheter, Nefrostomie, Sclerose Operatie verstandskies Radiologie overig MDL overig Neurochirurgie Carpaal tunnel Neurochirurgie opverg Neurologie Lumbaalpunktie Nierziekten Nierbiopsie Oogheelkunde Cataract-, glaucoom zonder retrobulbair Oogchirurgie overig zonder Cataract- en glaucoom chirurgie retrobulbaire met retrobulbair Oncologiei chirurgie Okselklierdissectie Orthopedie rrauma Schouder/voet/hand, Artroscopie & Knie- en heupvervanging -dese Plastische chirurgie Huidkankerexcisie Reconstructieve chirurgie Puncties & biopsieën overig & CVD-lijn, Beenm-- Ascites- pleurapunctie (dunne naald FNA) Tandheelkunde Ingrepen icm tranex, Behand. mondhyg. Vullen & extr 1-3 E. Wortelkan, Abces Implantaten Bronchoscopie +/- biopsie, Beenmerg-, mammavaccumbiopsie,,ascites/pleura/abcesn Operatie verstandskies Thoraxchr/Longen Thoracoscopie Alle thoraxchirurgie Urologie Hydrocele-correctie, Prostaat of Urologie overig blaasbiopt Vaatchirurgie Grote vaatchirurgie

6 Ingreep met laag bloedingsrisico INR niet boven therapeutische range lokale hemostatische maatregelen zijn mogelijk hechten patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is goede afspraken maken igv nabloeding optreedt (bereikbaarheid etc.)

7 Tandheelkundige ingrepen met laag bloedingsrisico extractie van 1-3 tanden of kiezen operatieve verstandskiesextractie parodontale behandelingen operatieve wortelkanaalbehandeling abcesincisie plaatsen implantaten

8 Beleid bij tandheelkundige ingrepen hechten na kiesextractie mond spoelen met tranexaminezuur (10 ml 5%= 50 mg/ml) 4 dd, 5 dgn INR 3,5 pas naar huis als bloeding gestopt is afspraken maken igv nabloeding indien INR > 3,5 moet zijn: verwijzing kaakchirurg

9 Beleid stoppen OAC en TAR eenvoudige tabel (voor uitgebreid zie laatste dia s ) Zakkaartje Staken Antistolling rondom Ingreep Bloedingsrisico (zie kaartje ingrepen) Laag Intermediair Hoog Neuraxis Acenocoumarol 0-1 dg (streef INR 2,0) Acenocoumarol 3 dgn (streef INR < 1,8) Acenocoumarol 3 dgn (streef INR < 1,8) Acenocoumarol 3 dgn (streef INR < 1,8) Fenprocoumon 2 dgn (streef INR 2,0) Fenprocoumon 5 dgn (streef INR < 1,8) Fenprocoumon 5 dgn (streef INR < 1,8) Fenprocoumon 5 dgn (streef INR < 1,8) Fragmin prof. 10 uur Fragmin prof. 10 uur Fragmin prof. 10 uur Fragmin prof. 10 uur Fragmin ther 1 dg Fragmin ther 1 dg Fragmin ther 1 dg Fragmin ther 1 dg Danaparoid 1 dg Danaparoid 1 dg Danaparoid 1 dg Contra-indicatie Fondaparinux* 36 uur Fondaparinux* 36 uur Fondaparinux* 36 uur contra-indicatie Heparine 4 uur Heparine 4 uur Heparine 4 uur Heparine 4 uur NOAC niet staken* NOAC 2 dagen NOAC 2 dagen NOAC 2 dagen * = dabigatran, apixaban, rivaroxaban, endoxaban Dabigatran afh van nierfunctie 2-4 dgn Apixa/Riva egfr> 30 *= profylaxe Trombocytenaggregatieremmers ASA, Ascal, NSAIDS, dipyridamol Hoeven niet gestaakt te worden ASA en dipyridamol samen Dipyridamol staken op dag ingreep Clopidogrel / ticagrelor 5 dagen Eventueel bridging ASA Prasugrel 7 dagen Eventueel bridging ASA Trombocytentransfusietrigger Profylaxe < 10 x 10 9 /l Sepsis of recente bloeding < 20 x 10 9 /l Therapeutisch < 40 x 10 9 /l Ernstige bloeding < 50 x 10 9 /l Bloeding hersenen, zenuwstelsel of oog < 100 x 10 9 /l Trombocytengrens Neuraxis (=spin, epid of ) < 100 x 10 9 /l.: PT, APTT, Fibr. controleren x 10 9 Max 3 x spinaal na afwegen risico < 50 x 10 9/l Niet Dabigatran afh van nierfunctie 2-4 dgn Apixa/Riva egfr> 30 Bij Nierfunctiestoornissen geldt een aangepast beleid.

10 BRIGDING: BELEID VKA P.S. BRIDGING VOOR NOACS IS NIET NODIG GEZIEN KORTE STOPTIJDEN

11 Risico-inschatting trombo-embolie Tabel 1. Risico op veneuze trombose Risico* Hoog > 10% < 3 maanden na 1 e VTE < 3 maanden na recidiverende idiopatische VTE Laag < 10% > = 3 maanden na VTE > = 3 maanden recidiverende idiopatische VTE * bij patiënten met een VTE * bij patiënten met een VTE ** bij patiënten met beschreven aandoeningen

12 Risico-inschatting trombo-embolie Tabel 2. Risico op arteriële trombose igv geen VKA wordt gestart bij ziektes waarbij dat geïndiceerd zou zijn** Jaarlijks risico* Hoog > 10% Geïsoleerd AF, zonder klep, CHA2DS2-VASC: 8-9 Geïsoleerd AF met reumatische hartziekte AF+ Mech Hartklep of recent (< 6 maanden) herseninfarct/tia ongeacht CHA2-DS2-VASC-score Mech hartklep in mitralis positie Hartklep recent (< 3mndn) Hartklep met extra risicofactor Hartklep oud model trombus intracardiaal Intermediair < 10% Geïsoleerd AF, CHA2-DS2-VASC: 0-7 Mech. hartklep aorta en geen extra risicofact* Recid. TIA/herseninfarct zonder cardiale bron Eenmalig TIA/herseninfarct * Risicofactoren zijn: AF, LV EF < 35%, VG van trombo-embolie

13 CHA 2 DS 2 -VASc score bepalen bij atriumfibrilleren CHA 2 DS 2 -VASc score bepalen Kenmerk Punten Congestief hartfalen 1 Hypertensie 1 > 75 jaar (Age) 2 > 65 jaar (Age) 1 Diabetes mellitus 1 Eerdere TIA / CVA (Stroke) 2 VAatlijden (myoc infarct, aorta plaque, perfieer vaatlijden) 1 Vrouwelijk geslacht (Seks - Sc) 1 Maximale Score 9

14 Beleid stoppen VKA Afhankelijk van tromboserisico: bij hoog risico (>10%): overbruggingsregeling nodig bij risico <10%: geen overbruggingsregeling nodig soms geeft operateur aan dat VKA door moet gaan voor beleid zie tabel 3

15 Peri-operatief beleid rondom VKA geen concensus over optimaal beleid in navolgende dia s wordt een gangbare methode gegeven belangrijk is dat er lokaal/regionaal protocollen worden gemaakt

16 Peri-operatief beleid rondom VKA (risico > 10%) Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA s igv hoog risico Risico (tabel 1/2) Hoog > 10% Pre-operatief beleid Stop VKA: Acenocoumarol 3 dagen Fenprocoumon 5 dagen * Start LMWH therapeutische dosis na stoppen of i.v. heparinepomp Voor details zie dia s hierna Postoperatief beleid (p.o.) Hervat VKA uur p.o. (schema zie volgende dia) tenzij actieve bloeding. Wel profylaxe. Start uur p.o. LMWH s.c. of een i.v. heparinepomp Laatste gift LMWH 24 uur preop. of stop heparinepomp 4-6 uur preoperatief Ochtend OK: INR coumarines APTT igv i.v. heparine Stop LMWH of heparinepomp indien INR 2 x >2.0 op 2 verschillende dagen Bij Fenprocoumon op dag -2 afh van INR in Asz z.n. vitamine K

17 Hervatten Acenocoumarol, tenzij actieve bloeding Acenocoumarol: Herstart de gebruikelijke oude dagelijkse dosis op dag 1 na de procedure Contra-indicatie: epiduraal in situ In geval van therapeutisch/bridging LMWH s avonds hervatten tenzij contra-indicatie bv epiduraal katheter. Geef dan wel LMWH-profylaxe om 22 uur bij gemiddeld tromboserisico 2500 IE/24 uur & bij hoog -risico 5000 IE /24 uur

18 Hervatten Fenprocoumon, tenzij actieve bloeding Fenprocoumon: Dag 1: 2 x oude gemiddelde dagelijkse dosis Dag 2: 1½ x oude dagelijkse dosis Dag 3: 1 x oude dagelijkse dosis Contra-indicatie: epiduraal in situ In geval van therapeutische/bridging s avonds hervatten tenzij contra-indicatie bv epiduraal katheter. Geef dan wel LMWH-profylaxe om 22 uur bij gemiddeld tromboserisico 2500 IE/24 uur & bij hoog -risico 5000 IE /24 uur

19 Peri-operatief beleid rondom VKA: Risico < 10% Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA s igv hoog, middel of laag risico Risico (tabel 1/2) Pre-operatief beleid Postoperatief beleid < 10% Stop VKA zie boven Hervat VKA uur p.o. tenzij actieve bloeding. Wel gebruikelijk profylaxe. Zie dia hervatten Ochtend OK INR LMWH: gebruikelijke profylaxe

20 Bridging met LMWH igv Acenocoumarol Acenocoumarol: Stop 3 dagen voor procedure Start LMWH volgens dosering op lichaamsgewicht 2 dd Start LMWH 2 dagen voor de procedure Bij egrf < 30 ml/min en hoog tromboserisico: 50% vd normale dosis en Anti-Xa-controle Of heparine-pomp egfr ml/min: 75% vd normale dosis en anti-xa-activiteit monitoren Spuit de ochtend voor de ingreep om 8.00 uur de laatste dosis Dus 24 uur voor de procedure laatste dosis LMWH

21 Bridging met LMWH igv Fenprocoumon Fenprocoumon: Stop 5 dagen voor de procedure Meet 2 dagen voor de procedure de INR (gaat automatisch indien geregeld via trombosedienst) Geef zo nodig vitamine K 5 of 10 mg Start LMWH 2 dagen voor de procedure Bij egrf < 30 ml/min en hoog tromboserisico: 50% vd normale dosis en Anti-Xa-controle Of heparine-pomp egfr ml/min: 75% vd normale dosis en anti-xaactiviteit monitoren Start LMWH 2 dagen na staken van fenprocoumon of bij een INR 2 Spuit de ochtend dag (= dg -1) vóór de ingreep om 8.00 uur de laatste dosis Dus 24 uur voor de procedure laatste dosis LMWH

22 Indien heparinepomp, als vorm van bridging Stop de heparinepomp 4-6 uur voor de operatie cq neuraxisblokkade De APTT moet < 1,5 N zijn Igv VKA volg verder het schema van stoppen VKA zoals onder A beschreven

23 Overbruggingsregeling heparine HEPARINE start heparinepomp in therapeutische dosis 2 dagen vóór ingreep. streef APTT 2 x verlengd stop heparinepomp uur 4-6 uur preoperatief controleer de APTT 1 uur voor ingreep start VKA uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies of neuraxisblokkade* hervat heparinepomp uur postoperatief afhankelijk van bloedverlies of neuraxisblokkade stop heparinepomp indien 2 x INR > 2 op 2 verschillende dagen Beleid zie volgende dia!!!

24 Beleid bij Neuraxisblokkade Neuraxis: = spinaal anesthesie, epiduraal inbrengen of verwijderen Voor therapeutische anticoagulantia geldt: 24 uur na spinaal/single shot epiduraal hervatten Niet hervatten zo lang epiduraal kath. in situ 24 uur na verwijderen epiduraal kath. Hervatten Geef wel profylaxe

25 Beleid bij plaatsen epiduraal/periduraal Streef-INR vóór ingreep of vóór plaatsen epiduraal / spinaal < 1,8

26 Controle s epiduraal & anticoagulantia het is van groot belang dat in de onmiddellijke postoperatieve fase de motorische functie zich zo snel mogelijk herstelt opdat optimale evaluatie mogelijk is controle vindt regelmatig plaats tot 24 uur na het verwijderen van de katheter om de 6 uur vaker bij uiten van klachten: pijn in de rug, al of niet radiculaire klachten, onverklaarbare verlengde duur van de blokkade, onverklaarbare toename sensibiliteitsuitval of motorische blokkade bij verdenking neuraxiaal hematoom is direct diagnostiek (bij voorkeur MRI, anders CT) en therapie binnen 6-12 uur noodzakelijk

27 Bij verdenking epiduraal haematoom de anesthesioloog onmiddellijk waarschuwen de pomp stoppen direct MRI (of anders CT) maken en controle stolling (o.a. INR, APTT, trombocyten) bij epiduraal haematoom: handelen naar bevinden

28 Hervatten VKA postprocedureel (beleid TT Asz) Acenocoumarol: herstart de gebruikelijke oude dagelijkse dosis op dag 1 na de procedure in geval van therapeutische dalteparine s hervatten afhankelijk vn bloedingsrisico en neuraxisblokkade Fenprocoumon: in geval van therapeutische dalteparine zie hierboven Instellen op Fenprocoumon postprocedureel dag 1: 2 x oude gemiddelde dagelijkse dosis dag 2: 1½x oude dagelijkse dosis dag 3: 1 x oude dagelijkse dosis Geef wel LMWH-profylaxe

29 BRIDGING TAR S

30 Flowdiagram Bridging TAR Aspirine en clopidogrel, prasugrel of ticagrelor Hoog risico trombose (< 6 wkn na MI; PCI en geen stent BMS of CVA; < 6 mnd na DES) Laag/middel risico trombose 3 mnd na BMS; CVA; ongecompliceerd MI, PCI en geen stent Vitale operaties Risico bloeding Afgesloten ruimte Alle operaties doorgaan Tenzij: Alles continueren Clopidogrel, prasugrel of ticagrelor staken Aspirine doorgaan IGV alleen clopidogrel gebruik en noodzaak bridging, clopidogrel 5 dagen stop en aspirine starten

31 Couperen VKA voor niet-electieve ingreep VKA-gebruiker voor invasieve ingreep Is de ingreep binnen 12 uur gepland? Ja Nee NB: Bij acetylsalicylzuur en/of clopidogrel als co-medicatie: overweeg trombocytenconcentraat en/of desmopressine (0,3 mug/kg 1-2 x per uur) Coumarine staken + Vit K 10 mg i.v. Controle INR voor ingreep*: Bij INR te hoog: protrombinecomplex 500IE(=20 ml) i.v Coumarine staken + Vit K -10 mg p.o. of i.v. Controle INR na 8 uur Evt Vitamine K herhalen Controle INR 1 uur vóór ingreep Indien er < 6 uur tijdsinterval is tussen Vitamine K toediening en de 1 e uitgangs INR-bepaling heeft een controle INR-bepaling na de vitamine K gift geen zin en mag Protrombinecomplex 20 ml worden toegediend o.b.v. de 1 e gemeten INR Protrombinecomplex = Cofact of Beriplex

32 BELEID BIJ BLOEDINGEN

33 VKA-gebruiker met een bloeding Is de bloeding ernstig? Ja Nee NB: Bij acetylsalicylzuur en/of clopidogrel als co-medicatie: overweeg trombocytenconcentraat en/of desmopressine (0,3 mug/kg 1-2 x per uur) Intracraniële bloeding? Nee Streef INR < 2,0: Coumarine staken + Vit K 5-10 mg p.o. of i.v. Ja Streef INR < 1,5: Coumarine staken + Vit K 10 mg i.v. + protrombinecomplex 1000IE (= 40ml) i.v. Controle INR: 10 min & 6uur uur Bij INR 1,5: protrombinecomplex 500IE (=20 ml) i.v. extra. Streef INR < 1,5: Coumarine staken + Vit K 10 mg i.v. + protrombinecomplex 500 IE (=20 ml) i.v. Controle INR:10 min &6 uur Bij INR 1,5: protrombine complex 500IE (=20 ml) i.v. extra. Indien INR 5,0: Vit K 10 mg + protrombine complex 500IE (=20 ml) i.v. toedienen. Controle INR na 6 uur. Controle INR dagelijks tot minimaal 5 dagen na klinische stabilisatie. Evt. vitamine K 10 mg p.o. of i.v. 1dd toedienen op geleide van INR. Heroverweeg indicatie voor coumarine Verslechtering of geen verbetering: ga verder met Protocol groot bloedverlies + protrombine complex 500IE (=20 ml) i.v.

34 NOAC-gebruiker met een bloeding Lab: Hb, trombocyten, creatinine/mdrd. Overweeg bepaling NOAC-spiegel, evt. iom klinisch chemicus. Bloeding onder dabigatran? Ja Is de bloeding ernstig? Ja Nee Nee Ernstige/intracraniële bloeding idarucizumab: 2 x 2,5 g i.v. iom hematoloog Is de bloeding ernstig? Ja Intracraniële of levenbedreigende bloeding? Nee Nee Ja Milde bloeding - NOAC continueren of max. 1 keer overslaan. - Lokale hemostase door compressie - Evaluatie co-medicatie - Overweeg tranexaminezuur (3-4 dd 1g p.o. gedurende 5 dgn) Intracraniële of levensbedreigende bloeding: - Zie acties matig/ernstige bloeding + - Protrombinecomplex: 3000 IE (=120 ml) - Trombocytentransf. bij trombo s < 100 x 10 9 /L en/of plaatjesremmers - Lokale hemostase, evt. (neuro)chirurgisch - Overweeg actieve kool: inname NOAC< 4 uur

35 Met dank aan De Werkgroep scholing voortkomend uit de Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling en bestaande uit: Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert Drs. E. Wiltink Dr. F.J.M. van der Meer Voor vragen en/of opmerkingen Mw. A. de Bruijn a.debruijn@fnt.nl of