Protocol Longembolie. Anamnese + lichamelijk onderzoek + YEARS algoritme

Transcriptie

1 Protocol Longembolie Dit protocol is van toepassing op alle patiënten met de verdenking longembolie, met uitzondering van IC patiënten en patiënten die anticoagulantia in therapeutische dosering gebruiken. Voor deze categorieën patiënten is het YEARS algoritme niet gevalideerd en dient altijd beeldvormende diagnostiek middels CT-Pulmonalis Angiografie (CTPA) plaats te vinden. Anamnese + lichamelijk onderzoek + YEARS algoritme Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn beide aspecifiek. Hierdoor is bij een verdenking longembolie aanvullend onderzoek noodzakelijk. De eerste stap in de diagnostiek is het nieuwe YEARS algoritme (figuur 1). De YEARS beslisregel bestaat uit 3 items van de Wells score: klinische tekenen van een trombosebeen, hemoptoë en longembolie meest waarschijnlijke diagnose. Middels de YEARS beslisregel EN een D-dimeer kan de waarschijnlijkheid van een longembolie worden vastgesteld. Een D-dimeer bepaling is ook zinvol bij mensen met bijvoorbeeld maligniteit en post operatief, bij wie verwacht wordt dat de D-dimeer verhoogd is. Het gaat immers om het uitsluiten van de diagnose, niet om het aantonen. Figuur 1. YEARS algoritme Aanvullend onderzoek Alleen bij een lage YEARS score (geen items) in combinatie met een D-dimeer 1000 ng/ml OF 1-3 YEARS items met een D-dimeer 500 ng/ml is er een hoge verdenking op een longembolie en wordt er een CTPA verricht om een longembolie aan te tonen danwel uit te sluiten. - CTPA voor de diagnostiek longembolieën is 24 uur per dag beschikbaar i.o.m. dienstdoende radioloog * YEARS-score, bijbehorende items en D-dimeer doorgeven aan de radioloog bij de aanvraag. Protocol longembolie versie 5.0 1

2 Ter uitsluiting van andere diagnoses (ter beoordeling behandelend arts): - Specifiek laboratoriumonderzoek inclusief egfr, bloedgas, X-thorax, ECG Let op de contra-indicaties voor contrast Zie Protocol Jodiumhoudende Contrastmiddelen AMC van de radiologie op Kwadraet In ieder geval bij start antistolling: Hb, Trombocyten, kreatinine en egfr. Alternatieve strategie voor CT scan in uitzonderlijke gevallen: - Perfusie- en evt. ventilatie longscan (V/Q-scan), via dd nucleaire geneeskunde * Positief indien high probability V/Q-scan - Bij non-high probability scan met normale echografie van de beenvenen: verder aanvullend onderzoek met pulmonalis angiografie of evt. MRI, altijd in overleg met de dienstdoend vasculair geneeskundige en radioloog/nucleair geneeskundige. Beleid Bel stollingsarts *59459 voor inventarisatie stollingsstudies Behandeld moeten worden patiënten met: - Centrale, lobaire, segmentele en/of subsegmentele longembolie op spiraal CT; - High-probability V/Q-scan; - DVT bij echografie van de beenvenen; - Pulmonalis angiografie passend bij longembolie. Behandeling Thuisbehandeling of opname? - Afhankelijk van de PESI (Simplified Pulmonary Embolism Severity Index) bij presentatie - Bij een PESI score van 0 kan patiënt naar huis worden ontslagen - Bij een score 1 is het risico op een complicatie (bijwerking, ernstige bloeding of overlijden) verhoogd en dient patiënt opgenomen te worden. Herbeoordeling voor ontslag na 24 tot 48 uur. Indien de patiënt wordt ontslagen naar huis dan dient deze na 2-3 weken op de poli vasculaire geneeskunde of longziekten ter controle te komen. Als er persisterende dyspnoe blijft na een longembolie moet patiënt verwezen worden naar de longarts voor verdere diagnostiek i.v.m. verdenking pulmonale hypertensie. Tabel 1. Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) Predictor Score Leeftijd >80 jaar 1 Kanker 1 Chronische hart- of longaandoening 1 Pols 110/min 1 Systolische bloeddruk < 100 mmhg 1 Arteriële O2-saturatie < 90% 1 Protocol longembolie versie 5.0 2

3 Eerste keuze behandeling thuisbehandeling (i.p. bij een PESI score van 0) Apixaban (Eliquis) in het volgende schema: Dag 1 t/m 7: 2dd 10 mg Vanaf dag 8: 2dd 5 mg Of Rivaroxaban (Xarelto) in het volgende schema: Dag 1 t/m 21: 2dd 15 mg Vanaf dag 22: 1dd 20 mg Of eventueel: Vitamine K antagonisten: a. Oplaadschema hieronder. b. Duur LMWH is afhankelijk van wanneer adequate instelling VKA bereikt is. LMWH moet gestaakt worden wanneer de INR 2 opeenvolgende keren groter dan of gelijk is aan 2.0. De minimale duur van LMWH behandeling is 5 dagen en de eerste INR dient pas op dag 3 of 4 bepaald te worden. In de keuze voor vitamine K antagonisten kan het feit dat therapietrouw mogelijk bevorderd wordt door controle door de trombosedienst in de overweging worden meegenomen. Benadruk het belang van therapietrouw. Poliklinisch kan worden overwogen na de initiële fase in plaats van 1dd 20 mg 1dd 15 mg voor te schrijven in geval van bijkomende risicofactoren voor het optreden van bloedingen en de egfr ml/minuut bedraagt. Contra-indicaties voor rivaroxaban en apixaban: 1. Ernstige nierfunctiestoornis met egfr < 30 ml/min (rivaroxaban) en egfr < 25 ml/min (apixaban) 2. Zwangerschap of borstvoeding 3. Gelijktijdig gebruik van imidazolen (ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol) of HIV proteaseremmers (ritonavir), gebruik van andere CYP3A4-remmers zoals macroliden en CYP3A4 inductoren zoals rifampicine, carbamazepine en fenytoïne. 4. Mechanische hartklep 5. Actieve maligniteit (geen formele contra-indicatie; in dit geval is er een voorkeur voor behandeling met laag moleculair gewichtsheparine/lmwh Voor artsenverklaring en declaratieformulier terugbetaalregeling zie protocol Behandeling NOAC s, versie mei 2015 op Kwadraet onder Vasculaire Geneeskunde. Eerste keuze behandeling bij opname (i.p. bij een PESI score 1) Laag-moleculair gewichtsheparine (LMWH) subcutaan 2 maal daags in therapeutische dosis (zie hieronder). LWMH kan in afwachting van CT scan worden gestart bij zeer hoge verdenking op longembolie met (dreigende) hemodynamische instabiliteit of respiratoire insufficiëntie. Protocol longembolie versie 5.0 3

4 Tijdens opname dient een keuze gemaakt te worden tussen de volgende vervolgbehandelingen (laagdrempelig overleg met de consulent vasculaire geneeskunde): 1. Dabigatran etexilaat 2 maal daags 150 mg vanaf dag 6 (therapeutisch LMWH gedurende dag 1 t/m 5). In de keuze voor dabigatran kan het feit dat er een klinische trial naar het effect van een specifiek antidotum loopt in het AMC (de RE-VERSE AD studie) in de overweging worden meegenomen. 2. Apixaban 2 maal daags 10 mg t/m dag 7. Daarna 2 maal daags 5 mg. In de keuze voor apixaban kan het feit dat deze minder renaal geklaard wordt dan andere NOACs in de overweging worden meegenomen. 3. Rivaroxaban 2 maal daags 15 mg t/m dag 21 (aantal dagen therapeutisch LMWH mag van deze periode van 21 worden afgetrokken). Daarna 1 maal daags 20 mg. In de keuze voor rivaroxaban kan het feit dat deze na de eerste 3 weken eenmalig per dag kan worden ingenomen in de overweging worden meegenomen. 4. Vitamine K antagonisten a. Oplaadschema hieronder. b. Duur LMWH is afhankelijk van wanneer adequate instelling VKA bereikt is. LMWH moet gestaakt worden wanneer de INR 2 opeenvolgende keren groter dan of gelijk is aan 2,0. De minimale duur van LMWH behandeling is 5 dagen en de eerste INR dient pas op dag 3 of 4 bepaald te worden. In de keuze voor vitamine K antagonisten kan het feit dat therapietrouw mogelijk bevorderd wordt door controle door de trombosedienst in de overweging worden meegenomen. Alleen op indicatie heparine pomp (b.v. egfr < 30 ml/min). - Intraveneus; start met bolus van 5000 IE, gevolgd door pomp op 1250 IU/uur. - Streefwaarde: 1,5-2,0 maal de uitgang APTT. Zes uur na start van pomp eerst APTT controle en evt. aanpassen van de heparine dosis. - Na 1 week trombocyten controle (i.v.m. heparin-induced thrombocytopenia). Fibrinolytica overwegen bij hemodynamische instabiliteit (RRsys < 90mmHg) en/of ernstige respiratoire insufficiëntie. Zie protocol trombolyse. Dosering nadroparine (Fraxiparine/Fraxodi) Nadroparine (Fraxiparine) of Nadroparine (Fraxodi) < 50 kg: 2dd 0,4 ml (2dd 3800 IE/ml) - of 1dd 0,8 ml (1dd 7600 IE/ml) kg: 2dd 0,6 ml (2dd 5700 IE/ml) of 1dd 0,6 ml (1dd IE/ml) kg: 2dd 0,8 ml (2dd 7600 IE/ml) of 1dd 0,8 ml (1dd IE/ml) > 120 kg: 2dd 1,0 ml (2dd 9500 IE/ml) of 1dd 1,0 ml (1dd IE/ml) LET OP: mogelijke verwarring met 2dd FRAXIPARINE en 1dd FRAXODI Protocol longembolie versie 5.0 4

5 Indien wordt gekozen voor VKA, recept voor acenocoumarol meegeven: - Standaard opstartschema voor eerste 3 dagen: 6 mg - 4 mg - 2 mg - Bij ouderen / hoger bloedingsrisico: 4 mg - 2 mg - 2 mg - Aanmelden trombosedienst voor eerste controle, eerste INR controle vindt bij voorkeur plaats op dag 3 of dag 4. - Alternatief: mogelijkheid tot zelfcontrole INR via Stichting Begeleide Zelfzorg bij minimale behandeling van 6 maanden Zie LMWH kan worden gestopt na het 2x opeenvolgend bereiken van een therapeutische INR (>2,0). Overleg met consulent vasculaire geneeskunde bij bijzondere patiëntgroepen: 1. Nierinsufficiëntie met klaring < 50 ml/min, overleg dienstdoende consulent vasculaire geneeskunde 2. Bij patiënten op LMWH > 120 kg of zwangeren: overweeg anti-xa (top- en/of dal-) spiegels te bepalen via consulent vasculaire geneeskunde (*59459, of buiten kantooruren via telefooncentrale). 3. Patiënten met een verhoogd bloedingsrisico overleggen met consulent vasculaire geneeskunde. 4. Als patiënt zwanger is of een maligniteit heeft GEEN acenocoumarol opstarten en alleen behandelen met LMWH. Spreek trombocyten controle af na een week. Vervolg traject: - Geen dwingend voorschrift voor bedrust; mobiliseren op geleide van klachten. Zuurstof en pijnstilling op indicatie. - Indien patiënte orale anticonceptie gebruikt hoeft deze tijdens behandeling nog niet gestaakt te worden, maar pas bij staken antistollingstherapie weken na de start van LMWH/heparine dient een controle van de thrombocyten plaats te vinden ter uitsluiting van de HIT (heparin-induced thrombocytopenia). - Duur van de behandeling varieert en wordt bepaald op de polikliniek Vasculaire Geneeskunde of Longziekten - Als er persisterende dyspnoe blijft na een longembolie moet patiënt verwezen worden naar de longarts voor verdere diagnostiek ivm verdenking pulmonale hypertensie. M.P.A. Brekelmans, J. van Es, Y.W. Cheung, S. Middeldorp, Afdeling Vasculaire Geneeskunde C..J. Majoor, P. Bonta,. Afdeling Longziekten J. Luitse, hoofd SEH L.F.M. Beenen, Afdeling Radiologie Datum: mei 2015 Protocol longembolie versie 5.0 5