Dienst/afdeling: MST- Breed Datum:

Transcriptie

1 Versie: Medisch Spectrum Twente 1.0 Status: Vastgesteld Soort Document: Code: Protocol PC Onderwerp/titel: Perioperatief beleid met betrekking tot tromboseprofylaxe en antistolling Dienst/afdeling: MST- Breed Datum: Pagina 1 van 28 Aantal bijlagen: 4 Titel Perioperatief beleid met betrekking tot tromboseprofylaxe en antistolling. Doel Het maken van eenduidige afspraken over de toediening van tromboseprofylaxe en antistollingsmedicatie rondom de operatie. Handelingsbevoegdheid Operateur - Is verantwoordelijk voor het bepalen van het beleid betreffende tromboseprofylaxe en/of antistollingsmedicatie; - Is verantwoordelijk voor het al dan niet staken van de tromboseprofylaxe en/of antistollingsmedicatie; - Is verantwoordelijk voor de perioperatieve controle van het beschreven protocol (zie bijlage) en de effecten hiervan. Anesthesioloog - Is verantwoordelijk voor de coördinatie (POS) van het beleid betreffende de tromboseprofylaxe en/of antistollingsmedicatie zoals door de operateur is aangegeven. - Is verantwoordelijk voor de perioperatieve controle van het beschreven protocol (zie bijlage) en de effecten hiervan. Opname/planningsmedewerker - Is verantwoordelijk voor het informeren van de patiënt (d.m.v. een brief) betreffende de medicatieopdracht ten aanzien van tromboseprofylaxe en/of antistollingsmedicatie; Afdelingsverpleegkundige - Is verantwoordelijk voor de controle of de patiënt het preoperatief beleid met betrekking tot de tromboseprofylaxe en/of antistollingsmedicatie heeft opgevolgd; - Is verantwoordelijk voor de terugkoppeling naar de operateur/anesthesioloog indien het beleid niet is opgevolgd; - Is verantwoordelijk voor eventuele aanvullende uitvoering van het perioperatief beleid met betrekking tot tromboseprofylaxe en/of antistollingsmedicatie. Holdingverpleegkundige - Is verantwoordelijk voor de controle van de uitvoering van het perioperatief beleid met betrekking tot tromboseprofylaxe en antistollingsmedicatie. Indicatie Patiënten die een operatie ondergaan en al of niet tromboseprofylaxe en/of antistollingsmedicatie gebruiken.

2 Uitvoering Om voor de afzonderlijke patiënt het perioperatief beleid met betrekking tot tromboseprofylaxe en antistollingsmedicatie te bepalen moet rekening gehouden worden met de aard van de ingreep, de snelheid van mobilisatie, de aanwezigheid van verworven en/of erfelijke risicofactoren en het preoperatief gebruik en de indicatie van tromboseprofylaxe en/of antistollingsmedicatie. Polikliniek Door de operateur worden, volgens protocol, de patiënten in vier groepen ingedeeld: - Patiënten die vooraf geen antistolling of tromboseprofylaxe gebruiken (ASB 1); - Patiënten die vooraf wel antistolling gebruiken (ASB 2 of 3); - Patiënten die vooraf trombocytenaggregatieremmers gebruiken (ASB 4). Het te volgen ASB beleid vermeld de operateur op het formulier. Indien de operateur van het protocol willen afwijken, dan geeft hij dat aan op het formulier aanmelding POS/Opname en is hij zelf verantwoordelijk voor de uitvoering van het beleid. POS De anesthesioloog geeft uitvoering aan het ingezette beleid van de operateur. Afhankelijk van de ASB keuze vult de anesthesioloog het bijbehorende ASB formulier (1 t/m 4) in. Elk formulier bestaat uit een origineel (wit) met 3 gekleurde doorslagen. Het origineel is bestemd voor het medisch dossier, de gele doorslag voor de trombosedienst, de blauwe doorslag voor de apotheek en de roze doorslag voor het verpleegkundig dossier. Deze is tevens de medicatieopdracht voor de verpleegkundige. De patiënt krijgt een instructiekaartje mee, ingevuld door de anesthesioloog, waarop duidelijk is aangegeven wat het tromboseprofylaxe en/of antistollingsbeleid is. Bureau opname De medewerker van bureau opname stelt de patiënt door middel van een brief op de hoogte van de exacte datum van de start van het tromboseprofylaxe en/of antistollingsbeleid (instructiekaartje patiënt). Aandachtspunten / opmerkingen - Van groot belang voor een correct ten uitvoer brengen van dit protocol is, dat de operatiedatum bekend moet zijn. - Als het protocol tromboseprofylaxe en/of antistollingsmedicatie ten uitvoer is gebracht, moet op de dag vóór de operatie de INR bepaald worden. Afhankelijk van de uitslag van de INR moeten maatregelen genomen worden. Eigenaar: Auteur: Naam/functie: H.S. Brink, voorzitter Farmacotherapiecommissie M.A.M. Simon, anesthesioloog Autorisator: H.S. Brink, voorzitter Farmacotherapiecommissie Handtekening: Datum: Beheerder: H. Colen, ziekenhuisapotheker Revisiedatum: juli 2011 Voorstellen ter verbetering kunt u door middel van een of schriftelijk kenbaar maken bij de eigenaar met vermelding van de titel en code van het document, uw naam, afdeling en datum. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 2 van 28

3 Inhoud Perioperatief tromboserisico- en antistollingsbeleid 1. Doel 2. Verantwoordelijkheden 3. Perioperatief tromboserisico- en antistollingsbeleid 3.1. Inleidend 3.2. Perioperatief tromboserisico- en beleid bij de chirurgische patiënt die vooraf geen antistolling gebruikt 3.3. Perioperatief tromboserisico- en beleid bij de chirurgische patiënt die vooraf antistolling gebruikt Risico op trombose bij stoppen met anticoagulantia 3.4. Perioperatief tromboserisico- en beleid bij de chirurgische patiënt die vooraf trombocytenaggregatieremmers gebruikt 3.5. Bloedingsrisico Bijlagen Bijlage 1: Heparin induced thrombocytopenia (HIT) Bijlage 2: Verklaring afkortingen Bijlage 3: Protocollen kaartjes MST - Formulier ASB 1 - Formulier ASB 2 - Formulier ASB 3 - Formulier ASB 4 - Achterkant Formulier ASB 1 - Achterkant Formulier ASB 2 - Achterkant Formulier ASB 3 - Instuctie kaartje A voor patiënt - Instuctie kaartje B voor patiënt Bijlage 4: Literatuur Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 3 van 28

4 1. Doel Het geven van een praktische, op wetenschappelijke gegevens en ervaring berustende richtlijn, ondersteund door de CBO richtlijn 2009, m.b.t. de profylaxe van (veneuze) trombo-embolie met behulp van laag moleculaire heparine (LMWH), andere anticoagulantia of mechanisch devices (Intermittent Pneumatic Compression Devices, IPCD), zodat meer uniformiteit ontstaat binnen het MST met betrekking tot de indicatie en uitvoering. Doelgroepen: deze leidraad is bedoeld voor alle specialisten die te maken hebben met de preventie van (veneuze) trombo-embolie. Dit protocol is tot stand gekomen na bestudering van de literatuur in combinatie met een kritische afweging van het beleid in de dagelijkse praktijk, met als doel om meer uniformiteit in het beleid te krijgen. Er is met betrekking tot de preventie van veneuze trombo-embolie weinig onderzoek verricht naar de optimale duur van profylaxe en naar het nut van aanpassing van de dosering op grond van de zwaarte van de verschillende risicofactoren. Met dit protocol wordt gestreefd naar een werkzaam document dat zoveel mogelijk in overeenstemming is met de CBO richtlijn Deze informatie is in een verkorte richtlijn te vinden in een protocol in de bijlagen. Dit om een uniforme aanpak te garanderen. 2. Verantwoordelijkheden De indicatie voor het staken van anticoagulantia valt onder de verantwoordelijkheid van de interventie specialist. Met behulp van dit protocol en de formulieren hierin opgenomen, kan de interventie specialist aangeven hoe het beleid bij de betreffende patiënt moet zijn rondom de interventie. Op de POS kan op basis van dit protocol één en ander gecoördineerd worden. Alle specialisten die betrokken zijn bij de behandeling van een betreffende patiënt zijn verantwoordelijk voor de controle van het anti-stollingsbeleid en de effecten hiervan. Bij het gebruik van anticoagulantia voor kunstkleppen en stents dient staken in goed overleg met de cardioloog te gebeuren. 3. Perioperatief tromboserisico- en antistollingsbeleid 3.1 Inleidend Het belang van tromboseprofylaxe is afhankelijk van de hoogte van het tromboserisico. De kans op het krijgen van trombose bij een individuele patiënt hangt af van de combinatie van meerdere risicofactoren zoals leeftijd, adipositas, maligniteit, wel of geen trombose in de voorgeschiedenis, operatie, trauma, zwangerschap of kraambed, het gebruik van orale anticonceptie, etc. Ook is het hebben van een erfelijke risicofactor van belang (zie tabel 1). In dit protocol wordt ingegaan op het antistollingsbeleid bij patiënten die een operatie ondergaan; het perioperatieve antistollingsbeleid. Om het perioperatieve antistollingsbeleid te bepalen moet eerst een inschatting worden gemaakt van het tromboserisico voor verschillende patiëntengroepen die een operatie ondergaan. Patiënten kunnen in twee groepen worden ingedeeld: - patiënten die vooraf geen antistolling gebruiken - patiënten die vooraf wel antistolling gebruiken Bij deze laatste groep patiënten, die als thuismedicatie een Vitamine K antagonist (VKA) zoals acenocoumarol of fenprocoumon of één of meer trombocytenaggregatie remmers (TAR; cyclooxygenase acetylering, ADP-receptor blokkers, GPIIb/IIIa-receptor blokkers) gebruiken, ontstaat preoperatief de afweging te stoppen met de medicatie, het overbruggen met een ander medicament of continueren van de behandeling. Bij deze overwegingen spelen 2 factoren een rol, te weten een verhoogd risico op perioperatieve trombo-embolische complicaties enerzijds en bovenmatig bloedverlies perioperatief en mogelijk postoperatief nabloeden anderzijds. In dit hoofdstuk worden de afzonderlijke risico s in kaart gebracht. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 4 van 28

5 Tabel 1. Erfelijke en verworven risicofactoren voor het ontstaan van veneuze trombose Erfelijk Protrombine mutatie Factor V Leiden Proteïne C of S deficiëntie Antitrombine deficiëntie Waarschijnlijk zowel genetische als omgevingsfactoren Verhoogd FVIII gehalte (> 160%) Hyperhomocysteïnemie Verworven Positieve familieanamnese Hogere leeftijd Langdurige immobilisatie Adipositas Maligniteit Trombose in de voorgeschiedenis Operatie Trauma Zwangerschap of kraambed Gebruik van orale anticonceptie, of hormonale substitutie therapie Myeloproliferatieve ziekte of paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie Ziekte van Behçet Actieve inflammatoire darmziekten Antifosfolipiden antistoffen 3.2 Perioperatief tromboserisico- en beleid bij de chirurgische patiënt die vooraf geen antistolling gebruikt. (ASB 1) Het risico op trombose rondom een interventie is o.a. afhankelijk van de ingreep. Afhankelijk van de interventie worden patiënten onderscheiden met een laag risico of middel/hoog risico op trombose. (tabel 2). Tabel 2. Ingrepen gegroepeerd naar risico op veneuze trombo-embolische complicaties Laag risico Korte laparoscopische ingreep (< 3 uur) Oppervlakkige ingrepen Arthroscopie Mammachirurgie Liesbreukcorrectie Hoofd/hals chirurgie Teen/voet chirurgie Resectie weke delen/huidtumoren Kleine gynaecologische ingrepen Transurethrale ingrepen Middel/hoog risico (Grote) thoracale ingrepen Heup-/knievervanging Abdominale ingrepen, inclusief kleine bekken Centrale vaatreconstructie Bovenbeens/onderbeens amputatie Laparoscopische ingreep > 3 uur Trepanatie Grote oncologische operaties Maagoperaties Traumapatienten Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 5 van 28

6 Antistollingsbeleid bij de chirurgische patiënt die vooraf geen antistolling gebruikt. In het algemeen dienen patiënten na een operatie zo snel mogelijk gemobiliseerd te worden ter voorkoming van diepe veneuze trombose. Wij komen tot een indeling in drie groepen: A. Geen profylaxe, mits actieve mobilisatie direct postoperatief (< 48 uur) Kortdurende (laagrisico) ingrepen (< 30 min.) bij afwezigheid van zowel erfelijke als verworven risicofactoren voor veneuze trombose (zie tabel 2). B. Standaard profylaxe: nadroparine 1 dd 0,3 ml (2850 anti-xa eenheden) evt. IPCD * 1. Kortdurende (laagrisico) ingrepen (<30 min.) bij afwezigheid van erfelijke of verworven risicofactoren (echter geen mobilisatie). 2. Alle ingrepen > 30 minuten (middel/hoog risico) bij patiënten die niet onder C vallen. Duur van de profylaxe: minimaal 5 dagen, of totdat de patiënt gemobiliseerd is. Bij grote gynaecologische ingrepen: profylaxe tot ontslag. Bij patiënten met meerdere risicofactoren kan tevens worden overwogen om na ontslag de profylaxe 4-6 weken te continueren. Profylaxe 6 weken continueren bij: Gewrichtsvervangende operatie aan de onderste extremiteit Postoperatieve of posttraumatische gipsimmobilisatie aan de onderste extremiteit bij aanwezigheid van erfelijke en/of verworven risicofactoren. Heupfractuurchirurgie. C. Intensieve profylaxe: nadroparine 1 dd 0,6 ml. (5700 anti-xa eenheden) 1. Doorgemaakte trombose < 6 maanden geleden of 2. Een patiënt met een proteine C, S of antitrombine deficientie. Duur van de profylaxe, zolang de risicofactor aanwezig is (evt. overleg met haematoloog) * De Intermittent Pneumatic Compression Devices, IPCD, dient men serieus te overwegen als tromboseprofylaxe bij tevens verhoogd bloedingsrisico. Het voordeel is dat er geen toegenomen bloedingsrisico is. In meerdere studies is de preventie van trombosevorming significant aangetoond. NB. Voor of na de operatie starten? De vraag of preoperatief starten met LMWH leidt tot verhoogde effectiviteit met behoud van veiligheid is tot nu toe niet beantwoord. Onze voorkeur gaat daarom uit naar: Een start 6 tot 8 uur na een operatieve ingreep. Indien een preoperatieve start toch wenselijk is, adviseren wij (om bloedingen te voorkomen) om niet korter dan 12 uur voor de operatie LMWH toe te dienen, aangezien de Tmax circa 5 uur is. Ongefractioneerd heparine Alleen bij uitzondering en na overleg kan profylaxe met heparine plaatsvinden. Profylactische streefwaarde APTT 1,5x normaalwaarde (30-50); Therapeutische streefwaarde 2x normaal waarde (50-70 ). Epiduraal of spinaal anesthesie Er is een lager VTE risico bij epiduraal/spinaalanesthesie dan bij algehele narcose indien geen profylaxe wordt gegeven. Epiduraal/spinaalanesthesie kan echter bij optreden van een hematoom leiden tot caudasyndroom of dwarslaesie. Daarom worden de volgende richtlijnen gegeven voor het geven van antistolling bij epiduraal/spinaalanesthesie: Bij profylactische dosering LMWH als single profylacticum is er geen bezwaar tegen Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 6 van 28

7 epidurale of spinale anesthesie. Het tijdsinterval moet minimaal 10 uur zijn tussen de laatste toediening van LMWH en de punctie. Het tijdsinterval tussen de punctie en de volgende toediening van LMWH in profylactische dosering is minimaal 2 uur. (Richtlijn neuraxisblokkade en antistolling) Bij therapeutische en intensieve profylactische dosering LMWH is er een contraindicatie voor epidurale of spinale anesthesie. Er moet een tijdsinterval van minimaal 24 uur zijn tussen de laatste toediening van LMWH en de punctie. Het tijdsinterval tussen de punctie en de volgende toediening van LMWH in therapeutische of intensieve profylactische dosering is 24 uur. Profylaxe bij personen met een erfelijke risicofactor Er zijn tot nog toe geen studieresultaten beschikbaar over de optimale behandeling van personen met een erfelijke risicofactor die een risicoperiode doormaken. Het risico op trombose is bij personen met een deficiëntie van proteïne C, S, antitrombine III of met het anti-fosfolipiden syndroom, tijdens een risicoperiode duidelijk verhoogd, zowel bij symptomatische als asymptomatische dragers. Overeenkomstig de CBO adviezen adviseren wij voor deze groep personen een intensiever profylactisch beleid (1 dd 0,6 ml nadroparine = anti-xa eenheden), en ook kan de profylaxe langduriger gegeven worden. 3.3 Perioperatief tromboserisico- en beleid bij de chirurgische patiënt die vooraf antistolling gebruikt (ASB 2 of 3) Het perioperatieve trombose-risico van patiënten die antistolling gebruiken is afhankelijk van verschillende factoren. Om tijdens een operatie een optimaal antistollingsbeleid te voeren, kan het nodig zijn de huidige antistollingstherapie tijdelijk te staken. Tegen het trombo-embolisch risico moet dan het bloedingsrisico van de ingreep zonder onderbreking van de antistollingsbehandeling worden afgewogen. Bij het staken van de antistollingstherapie kan er een indeling worden gemaakt in hoog intermediair en laag risico op trombo-embolie, gebaseerd op de indicatie waarvoor de antistolling gegeven wordt (zie tabel 3). Indien het tromboserisico bij staken van de antistollingstherapie onaanvaardbaar hoog wordt, kan overwogen worden om een overbruggingsbehandeling (bridging) met ongefractioneerd heparine of laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) in te zetten Risico op trombose bij stoppen met vitamine K antagonisten (VKA) (tabel 3) Onderbreking van VKA na veneuze tromboembolie In de eerste maand na een veneuze tromboembolie (VTE) bedraagt het recidief risico zonder antistolling 40%. Tijdens de 2e en 3e maand bedraagt het recidief risico zonder antistolling 10% en na 3 maanden bedraagt het recidief risico 15% per jaar. Onderbreking van VKA na arteriële trombo-embolie Atriumfibrileren Bij geïsoleerd atriumfibrilleren (zonder klepgebrek) bestaat er zonder antistolling een toegenomen risico op een TIA of CVA. Het risico op trombose na atriumfibrilleren is o.a. gebaseerd op de classificatie van de klinisch gevalideerde CHADS2 score. De CHADS2 omvat de volgende risicofactoren: Congestive heart failure (C) Hypertension (H), Age (A), Diabetes(D) en Previous Stroke or Transient Ischaemic Attack (S). Aan de risicofactoren C, H, A en D wordt één punt toegekend, aan de risicofactor S twee punten. De som van de punten bepaalt de CHADS2 score. (zie tabel 3.) Hartklepprothese Bij een mechanische hartklepprothese (MHV) bestaat een risico van arteriële embolie en op het ontwikkelen van een occlusieve trombus bij opening van de hartklepprothese indien de INR < 2. Zonder antistolling hebben hartklepprotheses een jaarlijks arterieel tromboserisico van 22%. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 7 van 28

8 Aortaklepprotheses hebben een jaarlijks arterieel tromboserisico van 10-12%; caged-ball en tilting-disc kleppen (Starr-Edwards, Björk-Shiley) hebben een groter tromboserisico dan bileaflet kleppen (St Jude). Bioprotheses hebben een kleiner tromboserisico dan mechanische aortaklepprotheses. Tabel 3. Trombose risico zonder behandeling met vitamine K antagonisten. Arteriële trombose Veneuze trombose Hoog risico >10% Jaarlijks -AF zonderklepgebrek CHADS2: 4-6 -AF + reumatische hartziekte -AF + MHV of CVA -MHV m.u.v. aorta positie Hoog risico >10% maandelijks -Binnen 3 mnd. na VTE -VTE met bekende trombofilie of recidiverende idiopathische VTE Gemiddeld risico 5-10% jaarlijks -Geïsoleerd AF, CHADS2: 2-3 -MHV (aorta) zonder risicofactoren -Recidiverende CVA/TIA zonder cardiale emboliebron. Gemiddeld risico 2-10% maandelijks -VTE 3-6 mnd geleden Laag risico < 5% Jaarlijks -Geïsoleerd AF, CHADS2: Cerebrovasculaire ziekte zonder recidiverende TIA/CVA. Laag risico < 2% maandelijks -VTE langer dan 6 mnd. geleden Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 8 van 28

9 Antistollingsbeleid bij de chirurgische patiënt die vooraf VKA gebruikt. Rondom de operatie dient overwogen te worden: - of de antistolling gestopt kan worden? - of de patiënt overbruggings medicatie moet krijgen?; indien ja met welke medicatie en wanneer hiermee starten? - hoeveel dagen vóór de interventie de patiënt met de medicatie moet stoppen? - Wanneer herstarten met de oorspronkelijke medicatie? De adviezen van de ACCP (American College of Clinical Pharmacy) en CBO zijn graad 2c, zwakke, observationele studies waarbij ook het bloedingsrisico vs. tromboserisico afgewogen moet worden. Wij adviseren bij de besluitvorming hieromtrent het stroomschema in fig. 1 en tabel 5. (zie ook formulier ASB 2 of ASB 3). NB bij patiënten met kunstkleppen altijd overleggen met de (behandelend) cardioloog. Algemene adviezen: Acenocoumarol en fenprocoumon 5 dagen preoperatief te stoppen. (hoewel er verschil bestaat tussen de acenocoumarol en fenprocoumon is in beide gevallen bewust voor 5 dgn. gekozen) Van belang is dat bij patiënten die VKA gebruiken één (1) dag vóór de interventie de INR wordt bepaald. Bij een afwijkende uitslag zal eventueel vitamine K gegeven kunnen worden (tabel 6) en op de dag van de interventie de INR bepaling herhaald moeten worden. Indien sprake mocht zijn van een interventie die niet uitgesteld kan worden: uur preoperatief: INR reguleren met vitamine K per os (zie tabel 4). Eventueel VKA couperen met 10 mg vitamine K; of FFP of 4-factoren concentraat toedienen. De vraag of preoperatief starten met LMWH leidt tot verhoogde effectiviteit met behoud van veiligheid is tot nu toe niet beantwoord. Onze voorkeur gaat daarom uit naar: - Een start 6 tot 8 uur na een operatieve ingreep. - Indien een preoperatieve start toch wenselijk is, adviseren wij (om bloedingen te voorkomen) om niet korter dan 12 uur voor de operatie LMWH toe te dienen, aangezien de Tmax circa 5 uur is. Tabel 4. Schema voor vitamine K suppletie INR < 2 Geen vit. K INR 2 2,5 INR 2,5 3 INR 3,0 3,5 INR > 3,5 2 mg vit. K 4 mg vit. K 6 mg vit. K 8 mg vit. K Epiduraal of spinaal anesthesie Er is een lager VTE risico bij epiduraal/spinaalanesthesie dan bij algehele narcose indien geen profylaxe wordt gegeven. Epiduraal/spinaalanesthesie kan echter bij optreden van een hematoom leiden tot caudasyndroom of dwarslaesie. Daarom worden de volgende richtlijnen gegeven voor het geven van antistolling bij epiduraal/spinaalanesthesie: Bij profylactische dosering LMWH als single profylacticum is er geen bezwaar tegen epidurale of spinale anesthesie. Het tijdsinterval moet minimaal 10 uur zijn tussen de laatste toediening van LMWH en de punctie. Het tijdsinterval tussen de punctie en de Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 9 van 28

10 volgende toediening van LMWH in profylactische dosering is minimaal 2 uur. (Richtlijn neuraxisblokkade en antistolling) Bij therapeutische en intensieve profylactische dosering LMWH is er een contraindicatie voor epidurale of spinale anesthesie. Er moet een tijdsinterval van minimaal 24 uur zijn tussen de laatste toediening van LMWH en de punctie. Het tijdsinterval tussen de punctie en de volgende toediening van LMWH in therapeutische of intensieve profylactische dosering is 24 uur. Fig. 1 Stoomschema keuze antistolling bij gebruik van acenocoumarol of fenprocoumon Indien co-morbiditeit (trombofilie Leeftijd > 75 jr. Actieve maligniteit) Dan: Nadroparine: 1 dd 0,3 ml sc, (2850 IE) Gebruik formulier: ASB* 1 atriumfibrilleren formulier: ASB 2 nadroparine: 1 dd 0,3 ml sc, (2850 IE) Indien co-morbiditeit (-trombofilie, longembolie en/of DVT in voorgeschiedenis - Leeftijd > 75 jr. - Actieve maligniteit) Dan: Nadroparine: 1 dd 0,6 ml sc, 5700 IE Gebruik formulier: ASB 2 Overbruggingstherapie A: Intraveneus heparine B: therapeutisch Nadroparine: 2 dd 85,5 IE/kg Gebruik formulier: ASB 3 *ASB: Antistollings Beleid Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 10 van 28

11 Tromboserisico Tabel 5. Beleid bij patiënten op basis van trombose- en bloedingsrisico. Hoog Preoperatief -stop VKA -2 dgn preoperatief: start therapeutisch LMWH of i.v. UFH -laatste gift 10uur preoperatief -dag vóór OK INR bepalen en indien afwijkend evt. vit.k en ochtend van OK ook INR bepalen. Postoperatief -avond na OK herstart VKA (tenzij actieve bloeding) -tevens therapeutisch LMWH of i.v. UFH (bij actieve bloeding start 1 dag postoperatief (overleg interventie specialist) -stoppen LMWH/UFH indien INR> 2,0 2x gemeten Gemiddeld Laag -continueren VKA -monitoren INR -dosisreductie naar ondergrens therapeutische grens of naar INR 1,8 -Overleg met Chirurg Laag Preoperatief -stop VKA -2 dgn preoperatief: start profylactisch LMWH of low-dose UFH -laatste gift 10 uur preoperatief -dag vóór OK INR bepalen en indien afwijkend evt. vit.k en ochtend van OK ook INR bepalen. Postoperatief -avond na OK herstart VKA (tenzij actieve bloeding) -tevens profylactisch LMWH of i.v. UFH (bij actieve bloeding start 1 dag postoperatief (overleg interventie specialist) -stoppen LMWH/UFH indien INR> 2,0 2x gemeten Preoperatief -stop VKA -dag vóór OK INR bepalen en indien afwijkend evt. vit K en ochtend van OK ook INR bepalen. -geen LMWH profylaxe Postoperatief -avond na OK herstart VKA (tenzij actieve bloeding) -tevens normale profylactische LMWH dosering Bloedingsrisico Hoog Hoewel niet voor alle indicaties de effectiviteit van LMWH in vergelijking met UFH onomstotelijk is bewezen, wordt geadviseerd LMWH bij overbruggingsbehandeling toe te passen. De veiligheid van LMWH ten opzichte van UFH lijkt voldoende aangetoond In het MST is de keuze voor nadroparine gemaakt. Voordelen hiervan zijn: eenvoudige toenieningsweg (subcutaan). Dit is patiëntvriendelijk en thuisbehandeling is mogelijk. Een nadeel is dat het effect lastig te meten is. Bij het overbruggen met een heparinepomp zijn de voordelen dat het beter te couperen is en het is meetbaar. Nadelen zijn dat het een onvoorspelbaar effect heeft en intraveneus toegediend moet worden. Toediening is daardoor ziekenhuisgebonden en doseringsfouten treden sneller op. Een belangrijke complicatie is HIT (zie bijlage 1). Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 11 van 28

12 3.4 Perioperatief tromboserisico- en beleid bij de chirurgische patiënt die vooraf trombocytenaggragatieremmers (TAR) gebruikt (ASB 4) Trombose bij stent Bij het bepalen van het risico op een stent-trombose spelen vasculaire laesie factoren en patiëntfactoren (fig.2; CHADS2) een rol. Het risico van stent trombose rondom chirurgie t.g.v. stoppen van TAR is afhankelijk van het type stent en de tijdsduur verstreken na stentplaatsing. Bij de risicobepaling van stent-trombose is tevens de mate van endothelialisatie van de stent van belang. Bij een BMS (Bare Metal Stent) is dit na 4 6 weken[ntvg 2009;153]. Studies betreffende stent trombose zijn voornamelijk observationele, retrospectieve studies. De ernst van een trombus is in vergelijking met een bloeding veelal groter. Dit dient mee te wegen bij het nemen van een beslissing; een risk benefit analyse bestaat echter niet in de literatuur. Van belang hierbij is ook of de TAR profylactisch of therapeutisch wordt gegeven (CHADS2). Stent-trombose bij een BMS treedt vooral op in de eerste 2 weken na plaatsing, het risico op een trombose is dan <0,1%. Bij een DES (Drug Eluting Stent) is het tromboserisico de eerste jaren na plaatsing nog aanwezig. Het risico is 0,4% per jaar over 3 jaar [NtvG 2009;153]. De mortaliteit door trombose is echter hoog. Binnen 3 maanden na plaatsing ligt deze tussen de 2,5 en de 21,4%. Veelal is er dan geen sprake van dubbeltherapie met acetylsalsalicylzuur, clopidogrel en prasugrel (Efient ), maar is clopidogrel en prasugrel al gestaakt. Bij de huidige schatting van de mortaliteit indien er wel dubbeltherapie gegeven wordt, gaat men uit van BMS = DES = < 1%. Figuur 2 geeft een flow schema voor risicobepaling van stent trombose weer. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 12 van 28

13 Fig. 2 Risicobepaling trombose bij stent Uit: Riddell, Circulation 2007 Het tromboserisico moet afgewogen worden tegen het bloedingsrisico indien de TAR niet gestopt wordt. Het blijkt dat bij een dosis van mg acetylsalicylzuur het perioperatieve bloedverlies toeneemt. Dit resulteert echter niet in een verhoogde mortaliteit. Een uitzondering hierop vormt een transurethale prostatectomie en craniotomie, waarbij naast verhoogd bloedverlies, ook een toename van de mortaliteit te zien is [NtvG 2009;153]. Het blijkt dat niet alle patiënten die dezelfde medicatie en dosering gebruiken hetzelfde bloedingsrisico hebben. Ongeveer 5-30% is low responder. De redenen zijn multifactorieel: uptake, distributie, transformatie / enzyminductie (p450), receptorinteractie etc. Gegeven de grote inter-individuele variabiliteit, zullen er ook verschillende risicoprofielen bestaan voor perioperatieve bloedingen, al dan niet na bv. 5, 7 of 10 dagen stoppen. Daarnaast kan comedicatie zoals NSAID s een versterkend effect hebben op de plaatjesaggregatie remming. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 13 van 28

14 Beleid bij de chirurgische patiënt die vooraf trombocytenaggregatieremmers gebruikt. Dubbeltherapie met acetylsalicylzuur, clopidogrel en prasugrel (Efient ) wordt gedurende 1 jaar na PCI met stentplaatsing gecontinueerd. Onderbreking van deze behandeling geeft een verhoogde kans op stenttrombose. Bij niet uit te stellen interventies waarbij de dubbelmedicatie een sterk verhoogde kans op nabloeding geeft, dient dit preoperatief overlegd te worden met de cardioloog. Het algoritme uit figuur 3 kan hierbij als leidraad worden genomen. De timing m.b.t. het discontinueren van de TAR is nog steeds problematisch. Rondom chirurgie bestaat een protrombotische status. Dit kan leiden tot een verhoogde kans op trombose van coronairen (ACS), stents, cerebrale en perifere vaten. Dit kan worden versterkt door het reboundfenomeen t.g.v. stoppen van antitrombotica. Figuur 3. Algoritme voor preoperatief management bij gebruik van TAR Uit: Ned Tijdsch Geneesk. 2009;153:A83 Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 14 van 28

15 Samenvattend: Perioperatief beleid bij gebruik van TAR: Gegevens voor de patiënt noteren op Instructiekaartje A. 1. Dubbeltherapie nooit zonder overleg stoppen 2. ASA altijd continueren, tenzij vital or closed space EN laag trombose risico. 3. Clopidogrel en prasugrel (Efient ) 5 dagen voor de interventie stoppen, tenzij hoog trombose risico. 4. G2a/3b altijd stop, eventueel inzetten voor bridge. 5. TAR minimaal < 24 u hervatten (oplaad!). 6. Bij hoog risico op trombo-embolieën: VKA perioperatief toevoegen i.p.v ASA/clopidogrel en prasugrel (Efient ). 7. Bij een interventie waarbij uitstel niet mogelijk is: overweeg trombocyten suppletie. NB. Hoewel in het algoritme (fig. 3) wordt aangegeven om de TAR 7 dagen voor de interventie te stoppen, is in dit protocol, op basis van de literatuur en in overleg met de werkgroepleden gekozen voor 5 dagen. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 15 van 28

16 3.5 Bloedingsrisico Algemeen Het tromboserisico bij een ingreep moet afgewogen worden tegen het bloedingsrisico. Er bestaat het intrinsieke bloedingsrisico dat afhankelijk is van de aard van de ingreep zelf en het patiënt afhankelijke bloedingsrisico. Daarnaast is er het additionele risico indien er sprake is van een overbruggingsbehandeling (bridging) in plaats van de reeds bestaande antistollingstherapie. Het risico op een bloeding bij een therapeutische dosis gefractioneerd heparine gedurende de eerste twee dagen post-ok is 3%. In 3% van deze gevallen heeft het een dodelijke afloop. Dit moet echter worden afgezet tegen het risico van een recidief VTE met 6% mortaliteit en een recidief ATE met 20% mortalieit. Interventies en hoog risico bloeding: 1. Bloedige interventies: Centrale vaatchirurgie, leverchirurgie, heupoperaties, TUR van de prostaat, adenotonsillectomieën, etc.. 2. Interventies in de nabijheid van vitale organen en/of in afgesloten ruimten waarbij een minimale bloeding (door de moeilijke bereikbaarheid), milde tot ernstige gevolgen kan hebben: Intracranieel, intrathecaal (wervelkolom), achterste oogkamer, middenoor- en KNO implantatiechirurgie. 3. Interventies bij patiënten met een onderliggende stoornis in de hemostase. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 16 van 28

17 Bijlage 1 Heparin induced thrombocytopenia (HIT) Thrombopenie geïnduceerd door heparine ontstaat meestal meer dan 5 dagen na start van heparinetherapie. De trombocytopenie wordt veroorzaakt door heparine-afhankelijke IgG antilichamen tegen complexen van plaatjesfactor 4 (PF4) en heparine, die plaatjes activeren met als resultaat thrombinegeneratie en trombotische complicaties. Trombopenie komt vaak voor bij patiënten in het ziekenhuis die heparine krijgen, maar slechts een klein deel hiervan heeft daadwerkelijk een HIT. Onderstaande tabel beschrijft een pretest probability score die toegepast kan worden bij een vermoeden op een HIT. (Warkentin, 2004) Pretest Probability Score voor HIT Punten Trombopenie Tijd van 1e dag toedienen heparine tot optreden van trombopenie Trombose of andere verschijnselen Andere oorzaken daling trombocyten >50% daling trombo s tot een nadir % daling trombo s, of nadir < 30% daling trombo s, of nadir < 10 Dag 5-10, of dag 1 bij > dag 10 of onbekende < dag 4 (zonder recent recent (30 dagen) tijd, of < dag 1 met recent heparine gebruik) heparine gebruik heparine gebruik ( dagen) Bewezen nieuwe Progressieve of Geen trombose, huid necrose recidiverende trombose, of acute systemische erythemateuze reactie na intraveneuze huidlesies, vermoedelijke heparine bolus trombose (niet bewezen) Geen Mogelijk Zeker Score 6-8: hoog risico op HIT (>80%) Score 4-5: intermediate risico op HIT Score 0-3: laag risico op HIT (<5%) Hematologische toxiciteit wordt gedefinieerd als de laagste telling van het aantal thrombocyten die in een gegeven cyclus wordt bereikt (nadir) daalt tot onder 50,0 x 10 9 /l en/of als het absolute aantal neutrofielen (Absolute Neutrophil Count, ANC) daalt tot onder 1 x 10 9 /l. Handelswijze bij verdenking op HIT 1 overleg met haematoloog 2. stop heparine 3. bepaal HIT antistoffen bij intermediate of hoog risico op HIT (score 4) 4. alternatieve anticoagulante therapie: argatroban 5. coumarine derivaten pas geven nadat thrombocytengetal genormaliseerd is (minimaal > 100 x 10e9/l). Geef vitamine K als coumarine derivaten al gestart zijn 6. wees alert op (veneuze) thrombose 7. vermijd profylactische trombocytentransfusies Dosering danaparoide (Organan) bij volwassenen Preventie veneuze trombose bij acute HIT zonder trombo-embolisme en behandeling DVT/longembolie bij acute HIT: 2500 antixa-e (bij lich.gew. < 55kg: 1250 E,>90 kg: 3750 E) als bolus plus i.v. infuus 400 E per uur gedurende 4 uur, vervolgens 300 E per uur gedurende 4 uur en aansluitend onderhoudsdosering van E per uur. Beoogde plasma-anti-xa-spiegels bij monitoring: 0,5-0,7 E/ml (5-10 min. na bolus); max. 1.0 E/ml tijdens aanpassingsfase (d.w.z. elke 4 uur dosisaanpassing); 0,5-0,8 E/ml tijdens onderhoudsinfuus. (Keeling D. 2006) Profylaxe ter preventie veneuze trombose bij HIT > 3 maanden geleden gediagnosticeerd: 750 antixa-e s.c. tweemaal per dag gedurende 7 10 dagen Beoogde plasmaanti-x-spiegels bij monitoring: eerste dag 0,2 E/ml, op de 5e dag (6 uur na de ochtenddosis) 0,2 E/ml tot max. 0,4 E/ml. Na 4-5 dagen treden steady-statespiegels op. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 17 van 28

18 Bijlage 2 Verklaring afkortingen: ASB1 Anti Stollings Beleid (schema 1) ASB2 Anti Stollings Beleid (schema 2) ASB3 Anti Stollings Beleid (schema 3) ASB4 Anti Stollings Beleid (schema 4) UFH LMWH IPCD AF CHADS2 Unfractionated Heparin Low Molecular Weight Heparin Intermittent Pneumatic Compression Device(s) Artium fibrileren Is een maat om het risico op een CVA/TIA te bepalen bij patiënten met atriumfibrilleren; en dus of ze behandeld moet worden met acenocoumarol of met ascal. De 2 staat voor het dubbele aantal punten voor de stroke score. De afkorting staat voor de te scoren items: Congestive Heart Failure history Hypertension history Age 75 Diabetes Mellitus history Stroke symptoms previously or TIA 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 2 punt Zie literatuur over hoogte van de score en kans op een CVA/TIA. MHV VKA VTE BMS DES Mecanical Heart Valve Vitamine K-antagonisten Veneuze Trombo-embolie Bare Metal Stent Drug Eluting Stent Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 18 van 28

19 Bijlage 3: Protocollen kaartjes MST Medisch Spectrum Twente Ingreep:.. Datum interventie: Antistollingsbeleid: Tromboseprofylaxe ASB 1 Bij patiënten zonder antistollingstherapie, die een invasieve interventie ondergaan. Afhankelijk van de ingreep worden patiënten onderscheiden met een laag risico of middel/hoog risico op trombose. Bij een laag risico én afwezigheid van patiëntgerelateerde risicofactoren behoeft geen actieve profylaxe te worden toegepast behoudens actieve mobilisatie binnen 48 uur direct na de ingreep. Tromboseprofylaxe: - Elke patiënt opgenomen voor een invasieve ingreep met een middel/hoog risico in tabel 2, vanaf 16 jaar. - Patiënten opgenomen voor chirurgie aan de onderste extremiteit in dagverpleging die worden nabehandeld met gips of waarbij de voet op een andere wijze wordt geïmmobiliseerd. 0,3 ml nadroparine s.c. 1 dd (2850 IE) Het inzetten van een Intermittent Pneumatic Compression Devices (IPCD) dient serieus overwogen te worden, zeker wanneer het bloedingsrisico groot is. Bovendien geldt als trombose profylaxe voor patiënten - met trombofilie (longembolie of DVT in voorgeschiedenis, factor V-Leiden) - met actieve maligniteiten - ouder dan 75 jaar, 0,3 ml nadroparine s.c. 1 dd (2850 IE) bij een laag risico ingreep 0,6 ml nadroparine s.c. 1 dd (5700 IE) bij een middel/ hoog risico ingreep - Bij niet-orthopedische ingrepen: start 6 uur na de ingreep. Vanaf de eerste dag na de ingreep: 1 dd om 20:00 uur totdat de patiënt volledig gemobiliseerd is. - Bij heup- of knievervanging: start 6 uur na de ingreep. Vanaf de eerste dag na de ingreep 1 dd om 20:00 uur gedurende 6 weken of gedurende de periode van gipsimmobilisatie (minimaal 6 weken). Overig advies:. Naam arts:.. Datum:. Paraaf: Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 19 van 28

20 Medisch Spectrum Twente Ingreep:.. Datum interventie: Antistollingsbeleid: Atriumfibrilleren en CHADS<4 ASB 2 Patiënt gebruikt acenocoumarol of fenprocoumaron of fenprocoumon Nadroparine rondom de ingreep als er een indicatie voor tromboseprofylaxe bestaat, bij patiënten die een invasieve interventie ondergaan De CHADS score: C= congestive heart failure: 1, H = hypertension: 1, A= age > 75: 1, D = diabetes: 1, S= stroke 2. Bij gebruik van acenocoumarol (Sintrommitis ) of fenprocoumon (Marcoumar ) Patiënt stopt 5 dagen voor de geplande dag van de ingreep de acenocoumarol. Patiënt stopt 5 dagen voor de geplande dag van de ingreep de fenprocoumon. Uitreiken instructiekaartje bloedverdunnende medicatie (A). - Dag vóór de geplande ingreep: controle INR door trombosedienst (streef INR 1,8 op de dag van de ingreep) - Op de dag van de ingreep, voor de ingreep geen nadroparine toedienen - Controle INR, 2 uur vóór de ingreep (door verpleegkundige; doorgeven aan anesthesioloog/ interventiespecialist) Laag risico interventie Bij een laag risico ingreep behoeft geen actieve profylaxe te worden toegepast behoudens actieve mobilisatie direct na de ingreep. 0,3 ml nadroparine s.c. (2850 IE) 6 uur na ingreep bij een laag risico ingreep en patiënten met: - trombofilie (bijvoorbeeld longembolie of trombosebeen in de voorgeschiedenis, factor V-Leiden) - actieve maligniteiten - leeftijd boven 75 jaar Middel/hoog risico interventie Postoperatief nadroparine start 6 uur na de ingreep (indien de wond niet bloedt en de operateur niet anders heeft bepaald). Hierna vanaf de eerste dag na de ingreep 1 dd om 20:00 uur: 0,3 ml nadroparine s.c. (2850 IE) 0,6 ml nadroparine s.c. (5700 IE) bij een middel/ hoog risico ingreep en patiënten met: - trombofilie (bijvoorbeeld longembolie of trombose been in de voorgeschiedenis, factor V-Leiden) - actieve maligniteiten - leeftijd boven 75 jaar Indien orale inname weer mogelijk is, bij ongecompliceerd beloop in overleg met afdelingsarts hervatten van de acenocoumarol of fenprocoumon. Dosering: gedurende twee dagen 2 maal de gemiddelde dosering, op de derde dag controle INR en zo nodig dosisaanpassing. - Indien de INR > 2,5 bij 2 opeenvolgende metingen met een tussenpoos van minimaal 24 uur, stoppen met nadroparine. - Indien de patiënt reeds naar huis is, hervatten van de acenocoumarol of fenprocoumon in overleg met de trombosedienst Naam arts: Datum:.. Paraaf: Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 20 van 28

21 Medisch Spectrum Twente Antistollingsbeleid: Therapeutisch gedoseerde nadroparine ASB 3 Patiënt gebruikt acenocoumarol of fenprocoumon Bij patiënten die een invasieve interventie zullen ondergaan en waarbij spraken is van: - atriumfibrilleren en CHADS 4 - recidiverende veneuze trombo-embolie - acuut veneuze trombose <6 maanden - longembolie >1 maand geleden) - biohartklepprothese (binnen 3 maanden na plaatsing) - mechanische hartklep Ingreep:.. Datum interventie: Nadroparine therapeutisch gedoseerd: De CHADS score: C= congestive heart failure: 1, H= hypertension: 1, A ;= age > 75: 1, D = diabetes: 1, S = stroke 2. Bij gebruik van acenocoumarol (Sintrommitis ) of fenprocoumon (Marcoumar ) Patiënt stopt 5 dagen voor de geplande dag van de ingreep de acenocoumarol. Patiënt stopt 5 dagen voor de geplande dag van de ingreep de fenprocoumon. Uitreiken instructiekaartje antistollingsmedicatie (B). Vanaf de dag vóór ingreep: - Dag voor de geplande ingreep/interventie: controle INR door trombosedienst (streef INR < 1,8 op de dag van de ingreep) - Patiënt start 3 dagen voor de ingreep (bij eerder gebruik van acenocoumarol) of 2 dagen voor de ingreep (bij eerder gebruik van fenprocoumon) met nadroparine volgens: 2 dd 85,5 IE anti-xa/kg s.c. - Op de dag voor de ingreep de avonddosis nadroparine overslaan - Op de dag van de ingreep nadroparine overslaan - Controle INR 2 uur voor de ingreep (doorgeven aan anesthesioloog/interventie specialist) - De eerste dag na de ingreep (her-)start nadroparine (dosis als voor de ingreep) - Indien orale inname weer mogelijk is, bij ongecompliceerd beloop in overleg met afdelingsarts hervatten van de acenocoumarol of fenprocoumon. Dosering: gedurende twee dagen 2 maal de gemiddelde dosering, op de derde dag controle INR en zo nodig dosisaanpassing - Indien de INR > 2.5 bij 2 opeenvolgende metingen met een tussenpoos van minimaal 24 uur, stoppen met nadroparine - Bij ontslag naar huis worden de trombosedienst en de huisarts door de hoofdbehandelaar geïnformeerd Naam arts: Datum:. Paraaf:.. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 21 van 28

22 Medisch Spectrum Twente Ingreep:.. Datum Interventie:. Antistollingsbeleid: Trombocytenaggregatieremmers ASB 4 Bij patiënten die een TAR gebruiken en een invasieve interventie zullen ondergaan. Als trombocytenaggregatieremmers worden onderscheiden: 1. Acetylsalicylzuur, Carbasalaatcalcium 2. Dipyridamol (Persantin ) 3. Thiënopyridinederivaten (clopidogrel = Plavix en prasugrel (Efient ) In verband met toegenomen kans op cardio- en cerebrovasculaire incidenten na staken van ASA, clopidogrel en prasugrel (Efient ) wordt in het algemeen geadviseerd zeer terughoudend te zijn met het vóór de ingreep staken van trombocytenaggregatieremmers. Bovendien is de kans op grote bloedingen rondom de ingreep ten gevolg van doorgebruiken, laag. Trombocytenaggregatieremmers staken bij: ingrepen waarbij een minimale bloeding door de moeilijke bereikbaarheid, milde tot ernstige gevolgen kan hebben: o Intracraniële en intrathecale ingrepen; o Middenoor- en KNO implantatiechirurgie; o Nier- of leverbiopsie; o Bronchoscopie met biopten, thoracoscopie of long punctie; o Endoscopische poliepectomie, biliaire sfincterotomie, laser ablatie of coagulatie of oesophagus varices therapie. ingrepen bij patiënten met een onderliggende stoornis in de hemostase N.B: Geen electieve ingreep binnen de eerste 3 maanden na coronaire stentimplantatie en niet binnen 12 maanden na inbrengen van 'drug eluting stents'. Binnen het eerste jaar na coronaire stentimplantatie altijd overleg met cardioloog over antistollingsbeleid. Staken trombocytenaggregatieremmers; acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium : Staken trombocytenaggregatieremmers; clopidogrel en prasugrel (Efient ): Staken trombocytenaggregatieremmers; dipyridamol: Herstarten trombocytenaggregatieremmers: 5 dagen voor de ingreep 5 dagen voor de ingreep 1 dag voor de ingreep dag na de ingreep Uitreiken instructiekaartje bloedverdunnende medicatie Naam arts: Datum:.. Paraaf: Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 22 van 28

23 Achterzijde ASB 1 formulier Indien co-morbiditeit (trombofilie Leeftijd > 75 jr. Actieve maligniteit) Dan: Nadroparine: 1 dd 0,3 ml sc, (2850 IE/kg) Gebruik formulier: ASB 1 atriumfibrilleren formulier: ASB 2 nadroparine: 1 dd 0,3 ml sc, (2850 IE/kg) Indien co-morbiditeit (-trombofilie, longembolie en/of DVT in voorgeschiedenis - Leeftijd > 75 jr. - Actieve maligniteit) Dan: Nadroparine: 1 dd 0,6 ml sc, 5700 IE/kg Gebruik formulier: ASB 2 Overbruggingstherapie A: Intraveneus heparine B: therapeutisch Nadroparine: 2 dd 86 IE anti-xa/kg s.c. Gebruik formulier: ASB 3 De interventie specialist beslist t.a.v. onderstaande punten het beleid en geeft dit op het POS aanmeldformulier aan. - Na majeure chirurgie tromboseprofylaxe na ontslag continueren in overleg met de operateur. - Heup en knievervanging 4-6 weken tromboseprofylaxe continueren - Bij hoog bloedingsrisico i.p.v. LMWH tromboseprofylaxe intermittent pneumatic compression device of evt. compressiekousen totdat bloedingsrisico is geweken. Bij hoogrisico patiënten, zoals kunstkleppen en atriumfibrilleren bij een slechte linkerkamer en/of elke bioklepimplantatie korter dan 3 maanden, is heparine i.v. te overwegen, gerelateerd aan de ingreep en het postoperatieve bloedingsrisico. Bij twijfel overleg met cardioloog. Risicotabel veneuze trombo-embolie (indicatief) Laag risico, denk aan Middel/hoog risico, denk aan Korte laparoscopische ingreep (< 3 uur) Oppervlakkige ingrepen Arthroscopie Mammachirurgie Liesbreukcorrectie Hoofd/hals chirurgie Teen/voet chirurgie Resectie weke delen/huidtumoren Kleine gynaecologische ingrepen Transurethrale ingrepen (Grote) thoracale ingrepen Heup-/knievervanging Abdominale ingrepen, inclusief kleine bekken Centrale vaatreconstructie Bovenbeens/onderbeens amputatie Laparoscopische ingreep > 3 uur Trepanatie Grote oncologische operaties Maagoperaties Traumapatienten Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 23 van 28

24 Achterzijde ASB 2 formulier Indien co-morbiditeit (trombofilie Leeftijd > 75 jr. Actieve maligniteit) Dan: Nadroparine: 1 dd 0,3 ml sc, (2850 IE/kg) Gebruik formulier: ASB 1 atriumfibrilleren formulier: ASB 2 nadroparine: 1 dd 0,3 ml sc, (2850 IE/kg) Indien co-morbiditeit (-trombofilie, longembolie en/of DVT in voorgeschiedenis - Leeftijd > 75 jr. - Actieve maligniteit) Dan: Nadroparine: 1 dd 0,6 ml sc, 5700 IE/kg Gebruik formulier: ASB 2 Overbruggingstherapie A: Intraveneus heparine B: therapeutisch Nadroparine: 2 dd 86 IE anti-xa/kg s.c. Gebruik formulier: ASB 3 De interventie specialist beslist t.a.v. onderstaande punten het beleid en geeft dit op het POS aanmeldformulier aan. - Na majeure chirurgie tromboseprofylaxe na ontslag continueren in overleg met de operateur. - Heup en knievervanging 4-6 weken tromboseprofylaxe continueren - Bij hoog bloedingsrisico i.p.v. LMWH tromboseprofylaxe intermittent pneumatic compression device of evt. compressie kousen totdat bloedingsrisico is geweken. Bij hoogrisico patiënten, zoals kunstkleppen en atriumfibrilleren bij een slechte linkerkamer en/of elke bioklepimplantatie korter dan 3 maanden, is heparine i.v. te overwegen, gerelateerd aan de ingreep en het postoperatieve bloedingsrisico. Bij twijfel overleg met cardioloog. Risicotabel veneuze trombo-embolie (indicatief) Laag risico, denk aan Middel/hoog risico, denk aan Korte laparoscopische ingreep (< 3 uur) Oppervlakkige ingrepen Arthroscopie Mammachirurgie Liesbreukcorrectie Hoofd/hals chirurgie Teen/voet chirurgie Resectie weke delen/huidtumoren Kleine gynaecologische ingrepen Transurethrale ingrepen (Grote) thoracale ingrepen Heup-/knievervanging Abdominale ingrepen, inclusief kleine bekken Centrale vaatreconstructie Bovenbeens/onderbeens amputatie Laparoscopische ingreep > 3 uur Trepanatie Grote oncologische operaties Maagoperaties Traumapatienten Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 24 van 28

25 Risicotabel veneuze trombo-embolie (indicatief) Achterzijde ASB 3 formulier Indien co-morbiditeit (trombofilie Leeftijd > 75 jr. Actieve maligniteit) Dan: Nadroparine: 1 dd 0,3 ml sc, (2850 IE/kg) Gebruik formulier: ASB 1 atriumfibrilleren formulier: ASB 2 nadroparine: 1 dd 0,3 ml sc, (2850 IE/kg) Indien co-morbiditeit (-trombofilie, longembolie en/of DVT in voorgeschiedenis - Leeftijd > 75 jr. - Actieve maligniteit) Dan: Nadroparine: 1 dd 0,6 ml sc, 5700 IE/kg Gebruik formulier: ASB 2 Overbruggingstherapie A: Intraveneus heparine B: therapeutisch Nadroparine: 2 dd 86 IE anti-xa/kg s.c. Gebruik formulier: ASB 3 De interventie specialist beslist t.a.v. onderstaande punten het beleid en geeft dit op het POS aanmeldformulier aan. - Na majeure chirurgie tromboseprofylaxe na ontslag continueren in overleg met de operateur. - Heup en knievervanging 4-6 weken tromboseprofylaxe continueren - Bij hoog bloedingsrisico i.p.v. LMWH tromboseprofylaxe intermittent pneumatic compression device of evt. compressiekousen totdat bloedingsrisico is geweken. Bij hoogrisico patiënten, zoals kunstkleppen en atriumfibrilleren bij een slechte linkerkamer en/of elke bioklepimplantatie korter dan 3 maanden, is heparine i.v. te overwegen, gerelateerd aan de ingreep en het postoperatieve bloedingsrisico. Bij twijfel overleg met cardioloog. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 25 van 28

26 Medisch Spectrum Twente Instructiekaartje bloedverdunnende medicatie (A) Voor de patiënt. 5 dagen voor de ingreep stoppen: ascal (carbasalaatcalcium), acetylsalicylzuur clopidogrel (Plavix ) en prasugrel (Efient ) fenprocoumon (Marcoumar ) Dag Datum dagen voor de ingreep stoppen: acenocoumarol (Sintrommitis ) Dag Laatste tablet innemen... Dag van operatie / interventie. Datum 1 dag voor de ingreep stoppen: dipyridamol (Persantin ) Dag.. Laatste tablet innemen... Dag van operatie / interventie. Datum Laatste tablet innemen Dag van operatie / interventie... Dag van de ingreep niet meetellen. Herstarten bovenstaande medicatie i.o.m. de hoofdbehandelaar. Bij gebruik acenocoumarol/fenprocoumon: dag voor de interventie prikt de trombosedienst de INR. Polikliniek:. telefoonnummer:. Protocol\Perioperatief beleid tromboseprofylaxe en antistolling\ Pagina 26 van 28