Eén van de meest gevreesde complicaties van een neuraxiaal block is een de ontwikkeling van een spinaal (epiduraal of subarachnoïdaal) hematoom en

Transcriptie

1 1

2 Eén van de meest gevreesde complicaties van een neuraxiaal block is een de ontwikkeling van een spinaal (epiduraal of subarachnoïdaal) hematoom en daaruit voortvloeiende paraplegie. Initieel werd de incidentie van een spinaal hematoom ingeschat als 1 op een paar patiënten. Gedurende de laatste jaren is men echter tot het besef gekomen dat de werkelijke incidentie waarschijnlijk veel hoger is en vindt men nu incidenties tot 1 op een paar 1000 patiënten terug. 2

3 Een aantal risicofactoren om een spinaal hematoom te ontwikkelen na een neuraxiaal block zijn ondertussen geïdentificeerd. De meest belangrijke is de aanwezigheid in meer dan 75% van de gevallen van een stollingsstoornis, al dan niet medicamenteus geïnduceerd. Anderen zijn onder andere anatomische afwijkingen van het wervelkanaal en het ruggenmerg, osteoporose, maar ook het ontbreken van richtlijnen ter zake. Ten slotte is het extreem belangrijk zich te realiseren dat 2/3 van de bloedingen pas optraden na het verwijderen van de neuraxiale katheter. 3

4 Veel voorkomende symptomen van een zich ontwikkelend spinaal hematoom zijn spierzwakte en gevoelsstoornissen. Men vermijdt dus best puncties op laag lumbaal niveau en/of hoog geconcentreerde oplossingen van lokale anesthetica om deze symptomen niet te maskeren. In ieder geval moet men steeds zeer wantrouwig moet zijn en tot onmiddellijke diagnostiek overgaan wanneer er rugpijn is, of wanneer het motorisch en/of sensorisch deficit niet kan verklaard worden door de farmacologie van het gebruikte lokale anestheticum. 4

5 Een snelle diagnose door middel van NMR of CT van het wervelkanaal en het ruggenmerg is essentieel voor het neurologisch herstel van de patiënt. Na het optreden van een spinaal hematoom heeft men slechts een beperkte tijd om een heelkundige evacuatie van het hematoom uit te voeren. Deze behandeling gebeurt best binnen de eerste 8 uren na het optreden van de eerste symptomen. Indien meer dan 24 uren gewacht wordt neemt de kans op enig neurologisch herstel zeer sterk af. 5

6 6

7 Meer en meer patiënten krijgen antitrombotica onder de vorm van antiplaatjes middelen of anticoagulantia. In het kader van een geplande regionale anesthesie moet men steeds weten met welk antitromboticum men te maken heeft, welke dosissen er gebruikt werden en wanneer de laatste toediening gebeurde. Bovendien is een kennis van de farmacologie van de gebruikte antitrombotica en van de nieren leverfunctie van de individuele patiënt onmisbaar. 7

8 Ongefractioneerd heparine wordt geëxtraheerd uit runder- of schapenlong, of uit varkensdarmen en oefent zijn anticoagulerend effect uit via interactie met antitrombine. De pentasaccharide kern van het heparine-antitrombine complex onderdrukt factor 10a, de rest van de heparine molecule onderdrukt trombine en ook 9a, 11a en 12a. Dit onderdrukkend effect wordt uitgedrukt in internationale eenheden (IE), en inhibeert trombine ongeveer even intens als factor 10a,. 8

9 Ongefractioneerd heparine wordt in België soms nog in therapeutische dosissen via een intraveneus infuus gebruikt. In deze gevallen moet er tijdinterval van minimaal 4 uren na stoppen van het heparine infuus gerespecteerd worden EN na het normaliseren van de gemeten aptt of anti-10a activiteit. Heparine mag pas herstart worden minimaal 1 uur na de voorafgaande neuraxiale anesthetische interventie. Omwille van de reële kans op een heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) wordt steeds een bloedplaatjes telling aanbevolen. 9

10 Bij intraoperatief gebruik van ongefractioneerd heparine moet minstens 1 u verstrijken tussen de voorafgaande neuraxiale anesthetische interventie en de daaropvolgende heparinisatie. Bovendien mag de intraoperatieve ACT maximaal het dubbel van de basiswaarde bedragen. Het manipuleren en/of verwijderen van de neuraxiale katheter kan pas minimaal 4 u na de laatste heparine toediening EN normaliseren van van de gemeten aptt of anti-10a activiteit. 10

11 Laag moleculair gewicht heparinen zijn fracties van ongefractioneerde heparinen die eveneens via antitrombine werken. De moleculen zijn korter en daarom efficiënter in de onderdrukking van trombine dan van factor 10a. Hun anticoagulerend effect is veel voorspelbaarder dan dat van ongefractioneerde heparinen omwille van een veel hogere biologische beschikbaarheid en een langere werkingsduur. 11

12 Laag moleculair gewicht heparinen worden gebruikt in profylactische, intermediaire of therapeutische dosissen. Niet-profylactische dosissen laag moleculair gewicht heparinen worden nogal eens gebruikt bij patiënten in de substitutie van vitamine K- antagonisten. Als profylactisch hanteert men een dosis van 0,5 mg/kg lichaamsgewicht per 24 u voor enoxaparine, en 50 internationale eenheden anti-10a activiteit/kg lichaamsgewicht voor de overige. Alles wat hoger is dan deze dosering of wat meer dan 1 maal per 24 u wordt toegediend wordt als intermediair of therapeutisch beschouwd. 12

13 Bij het profylactisch éénmaal daags gebruik van laag moleculair gewicht heparinen moet er minstens 12 u verstreken zijn sinds laatste dosis. De eerstvolgende dosis mag pas minimaal 4 u naar elke voorafgaande neuraxiale anesthetische procedure toegediend worden. Bij gebruik van hogere dosissen moet er zelfs 24 u gewacht vooraleer een neuraxiale anesthetische procedure mogelijk is. Zo lang een neuraxiale in situ zit, mag enkel een profylactische dosis LMGH worden gebruikt. In ieder geval lijkt het niet aangewezen een neuraxiale katheter in situ te laten wanneer een intermediaire of therapeutische heparinisatie gepland wordt. Indien de patiënt perioperatief acetylsalicylzuur neemt, wordt aangeraden de tromboprofylaxe pas postoperatief te starten. Te slotte moet bij het gebruik van laag moleculair gewicht heparinen steeds rekening worden gehouden met de nierfunctie van de patiënt. 13

14 Vitamine K-antagonisten veroorzaken de productie van een aantal deficiënte leverdependente stollingsfactoren (onder andere 2, 7, 9 en 10). Het ontstollend effect wordt uitgedrukt als protrombine tijd of PT. In de chronische behandeling van patiënten wordt dit effect echter bij voorkeur uitgedrukt als International Normalized Ratio of INR. 14

15 De preoperatieve behandeling van patiënten met vitamine K-antagonisten of trombolytica is een formele contraïndicatie voor de toepassing van neuraxiale anesthetische procedures. Ook indien de vitamine K-antagonisten preoperatief tijdig gestopt werden, dan is een neuraxiale anesthetische procedure enkel mogelijk na het documenteren van een normale stolling door het uitvoeren van de aangepaste stollingstesten. Indien een trombolytische behandeling wordt opgestart met een neuraxiale katheter in situ (bijvoorbeeld omwille van een longembool), dan is het aangewezen deze in situ te laten tot alle effecten van de trombolyse verdwenen zijn. 15

16 Acetylsalicylzuur blokkeert op irreversibele wijze de bloedplaatjes aggregatie. Nietsteroïdale antiflogistica blokkeren de plaatjesaggregatie op reversibele wijze terwijl coxibs geen meetbaar effect op de bloedplaatjesfunctie hebben. Zowel voor acetylsalicylzuur als voor de niet-steroïdale antiglogistica geldt dat ze in monotherapie bij een normale bloedingsanamnese niet hoeven gestopt te worden voor het uitvoeren van een neuraxiale anesthetische procedure. 16

17 Thienopyridines zijn eveneens irreversibele antiplaatjes middelen met een veel meer uitgesproken effect dan acetylsalicylzuur. Om die reden moet ticlopidine minstens 10 d voor de uitvoering van een neuraxiale anesthetische procedures gestopt worden. Voor clopidogrel en geldt een periode van minstens 7 dagen. Bij patiënten die minder dan 6 weken voordien een bare metal stent en/of minder dan 6-12 maanden geleden een drug eluting stent in de kransslagaders geïmplanteerd kregen mogen de thiënopyridines preoperatief niet zo maar gestopt worden en zeker niet enkel en alleen om een neuraxiale anesthetische procedure mogelijk te maken. In deze gevallen is het aangewezen steeds met de cardioloog te overleggen over het te voeren perioperatieve beleid. 17

18 De pyrimidines zijn een nieuwe familie van antiplaatjes middelen. Het antiplaatjes effect is vergelijkbaar met dat van prasugrel maar is reversibel. Nochtans duurt het ongeveer 4,5 dagen vooraleer het in vivo volledig verdwenen is. Bovendien stelt de producent in de bijsluiter dat het product 7 volle dagen moet gestopt worden vooraleer electieve heelkunde mag worden uitgevoerd. Om die reden moet ook ticagrelor eveneens minstens 7 d voor de uitvoering van een neuraxiale anesthetische procedures gestopt worden. Ook hier gelden dezelfde regels als voor de thienopyridines bij patiënten die recent een stent in de kransslagaders geïmplanteerd kregen. 18

19 Fondaparinux inhibeert selectief factor Xa. Het wordt hoofdzakelijk subcutaan toegediend en wordt in België enkel profylactisch gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van HIT. Omwille van het lange halfleven moeten er minstens u verstreken zijn sinds de laatste dosis vooraleer een neuraxiale anesthetische procedure toe te passen. De eerstvolgende dosis mag maar 6-12 u later gegeven worden. Fondaparinux wordt hoofdzakelijk via de nieren geëlimineerd. Bij gebruik van hogere dosissen is er een contraïndicatie voor het gebruik van neuraxiale technieken. Fondaprinuw wordt ook gebruikt als alternatief voor heparinen en LMGH bij patiênetn met een voorgeschiedenis van heparin-induced thrombocytopaenia (HIT). 19

20 Bij de oudere antitrombotica kan men voor het opstellen van richtlijnen terugvallen op de ervaring die bestaat met deze producten. Bij de nieuwere producten is er geen of slechts beperkte ervaring. Een mogelijke manier om dit enigszins op te vangen is gebruik maken van de farmacologische kennis over deze nieuwe producten. In de praktijk zal men minstens 2 halflevens na de laatste toediening van een antitromboticum wachten vooraleer iets invasief te doen. De volgende dosis mag pas toegediend na een tijdsinterval bekomen door de tijd nodig om de maximale plasmaspiegel van een antitromboticum te bereiken af te trekken van 8 uren (dat is de tijd nodig om een geconsolideerde trombus te vormen). 20

21 Rivaroxaban is een selectieve factor Xa inhibitor die oraal toegediend wordt. In lagere dosissen wordt het gebruikt in de tromboseprofylaxe en pas postoperatief gestart. Neuraxiale anesthetische procedures waarbij geen katheter gebruikt wordt of deze onmiddellijk postoperatief verwijderd wordt vormen dan ook geen probleem. In geval van neuraxiale anesthetische procedures met verblijfskatheter wordt echter aangeraden zeer terughoudend te zijn en het product niet te gebruiken indien er een neuraxiale katheter in situ zit en vice-versa. Eventueel kan de postoperatieve periode overbrugd worden met een profylactische dosis van een LMGH. Indien men toch zulke neuraxiale technieken technieken overwogen worden bij patiënten onder rivaroxaban, dan wordt gesteld dat er minstens uren na de laatste toediening moeten verstreken zijjn. De eerstvolgende dosis van het product mag pas 6 u na een voorafgaande neuraxiale anesthetische procedures en of het verwijderen van de katheter toegediend worden. 21

22 Rivaroxaban wordt in hogere dosissen ook gebruikt ter vervanging van vitamine K- antagonisten bij de preventie van cardiogene embolieën bij patiënten met voorkamerfibrilleren, de behandeling van diepe veneuze trombose en longembolie, en secundaire preventie na een acuut coronair syndroom. Net zoals bij de profylaxe wordt ook hier aangeraden om in geval van neuraxiale anesthetische procedures met verblijfskatheter wordt echter aangeraden zeer terughoudend te zijn. Een in situ verblijfskatheter sluit het simultaan gebruik van rivaroxaban steeds uit en vice-versa. Eventueel kan ook in dit geval de postoperatieve periode overbrugd worden met een profylactische dosis van een LMGH. Indien toch neuraxiale technieken overwogen worden, dan moet er een zorgvuldige risico analyse gemaakt worden en moet dit met de patiënt besproken worden. Een neuraxiale techniek kan maar worden uitgevoerd nadat er minstens 4-5 halflevens verlopen zijn sinds de laatste toediening van rivaroxaban. In de praktijk betekent dit dat er minstens 72 h moeten verstreken zijn. De eerstvolgende dosis van het product mag pas 6 u na een voorafgaande neuraxiale anesthetische procedures en/of het verwijderen van de katheter toegediend worden. Er moet steeds rekening worden gehouden met een eventuele bridging met LMGH. In geval van een korter therapievrij interval moet de normalisering van de stolling steeds gedocumenteerd worden mits een aangepaste anti-xa assay). 22

23 Apixaban is eveneens een selectieve factor 10a inhibitor die oraal toegediend wordt. De indicatiestelling en het gebruik zijn dezelfde als voor rivaroxaban. Het product wordt, ondanks een langer halfleven, 2 maal daags toegediend. In geval van neuraxiale anesthetische procedures met verblijfskatheter wordt eveneens aangeraden zeer terughoudend te zijn en het product niet te gebruiken indien er zo een katheter in situ zit en vice-versa. Indien men toch zulke technieken overwogen worden, dan wordt gesteld dat dit minstens uren na de laatste toediening mag gebeuren. De eerstvolgende dosis van het product mag pas 6 u na een voorafgaande neuraxiale anesthetische procedures en of het verwijderen van de katheter toegediend worden. 23

24 Net als rivaroxaban kan apixaban in hogere dosissen gebruikt worden bij de preventie van cardiogene embolieën bij patiënten met voorkamerfibrilleren en bij de behandeling van diepe veneuze trombose en longembolie. Ook hier wordt aangeraden om In geval van neuraxiale anesthetische procedures met verblijfskatheter zeer terughoudend te zijn. Een in situ verblijfskatheter sluit het gebruik van apixaban uit en vice versa. Indien toch neuraxiale technieken overwogen worden, dan moet er ook hier steeds een zorgvuldige risico analyse gemaakt worden en moet deze met de patiënt besproken worden. Een neuraxiale techniek kan maar worden uitgevoerd nadat er minstens 4-5 halflevens verlopen zijn sinds de laatste toediening van apixaban. In de praktijk betekent dit dat er minstens 72 h moeten verstreken zijn. De eerstvolgende dosis van het product mag pas 6 u na een voorafgaande neuraxiale anesthetische procedures en/of het verwijderen van de katheter toegediend worden. Er moet steeds rekening worden gehouden met een eventuele bridging met LMGH. In geval van een korter therapievrij interval moet de normalisering van de stolling steeds gedocumenteerd worden mits een aangepaste anti-xa assay). 24

25 Eén maal 60 mg Edoxaban per dag kan gebruikt worden bij de preventie van cardiogene embolieën bij patiënten met voorkamerfibrilleren en bij de behandeling van diepe veneuze trombose en longembolie. Ook hier wordt aangeraden om In geval van neuraxiale anesthetische procedures met verblijfskatheter zeer terughoudend te zijn. Een in situ verblijfskatheter sluit het gebruik van edoxaban uit en vice versa. Indien toch neuraxiale technieken overwogen worden, dan moet er een zorgvuldige risico analyse gemaakt worden en moet dit met de patiënt besproken worden. Een neuraxiale techniek kan maar worden uitgevoerd nadat er minstens 4-5 halflevens verlopen zijn sinds de laatste toediening van edoxaban. In de praktijk betekent dit dat er minstens 72 h moeten verstreken zijn. De eerstvolgende dosis van het product mag pas 6 u na een voorafgaande neuraxiale anesthetische procedures en/of het verwijderen van de katheter toegediend worden. Er moet steeds rekening worden gehouden met een eventuele bridging met LMGH. In geval van een korter therapievrij interval moet de normalisering van de stolling steeds gedocumenteerd worden mits een aangepaste anti-xa assay). 25

26 De hirudines zijn directe trombine inhibitoren die parenteraal toegediend worden. Lepirudine werd ondertussen van de Belgische markt gehaald. Het overgebleven Bivalirudine wordt enkel gebruikt bij percutane coronaire interventies en als vervangening van ongefractioneerde heparine bij cardiochirurgische patiënten met een voorgeschienis van HIT. Neuraxiale anesthesie heeft dan ook geen plaats in deze patiëntenpopulatie. 26

27 Argatroban is een parenterale directe trombine inhibitor die wordt gebruikt in de behandeling van HIT. Ook al omwille van deze context is het gebruik van neuraxiale anesthetische procedures in patiënten behandeld met argatroban absoluut tegenaangewezen. 27

28 Dabigatran is een orale directe trombine inhibitor die gebruikt wordt in de tromboseprofylaxe en pas postoperatief wordt gestart. Neuraxiale anesthetische procedures waarbij geen verblijfskatheter gebruikt wordt of deze onmiddellijk postoperatief verwijderd vormen dus geen probleem. In geval van neuraxiale anesthetische procedures met verblijfskatheter wordt echter aangeraden zeer terughoudend te zijn en het product niet te gebruiken indien er een neuraxiale katheter in situ zit en vice-versa. Eventueel kan ook in dit geval de postoperatieve periode overbrugd worden met een profylactische dosis van een LMGH. Indien men toch zulke technieken overwogen worden, dan wordt gesteld dat dit minstens uren na de laatste toediening mag gebeuren, doch ifv. de nierfunctie kan dit oplopen tot 56 u bij CrCl van ml/min. De eerstvolgende dosis van het product mag pas 6 u na een voorafgaande neuraxiale anesthetische procedures en of het verwijderen van de katheter toegediend worden. Indien dabigatran toch gestart wordt in aanwezigheid van een neuraxiale katheter dan mag deze pas minstens 34 uren na de laatste toediening verwijderd worden, en zelfs langer (i.e. 56 u Cf. supra) i.g.v. chronische nierinsufficiëntie aangezien de eliminatie grotendeels via de nieren verloopt. De eerstvolgende dosis van het product mag in dat geval 6u later pas toegediend worden. Nadien is steeds een nauwgezette neurologische monitoring noodzakelijk. 28

29 In hogere dosissen wordt dabigatran ook gebruikt in de preventie van cardiogene embolieën in patiënten met voorkamer fibrilleren. De aanwending van neuraxiale technieken in patiënten behandeld met hoge dosissen dabigatran is absoluut gecontraïndiceerd. Zo een neuraxiale techniek toch overwogen wordt, dan moet altijd een zorgvuldige risico analyse gemaakt worden en moet dit met de patiënt besproken worden. Een neuraxiaal block is enkel mogelijk indien de stolling volledig genormaliseerd is: dat wil zeggen dat dabigatran minstens 72 u voordien gestopt i.g.v. een CrCl > 80 ml/min, 96 u igv. een CrCl ml/min, en 120 u igv. een CrCl van ml/min. Bij kortere tijdsintervallen moeten de gedilueerde trombinetijd (dtt) of de ecarin clotting time (ECT) genormaliseerd zijn. Bij een CrCl < 30 ml/min zijn neuraxiale technieken absoluut gecontraïndiceerd. De eerstvolgende dosis van het product mag pas 6 u na een voorafgaande neuraxiale anesthetische procedures en/of het verwijderen van de katheter toegediend worden. Er moet steeds rekening worden gehouden met een eventuele bridging met LMGH. In geval van een korter therapievrij interval moet de normalisering van de stolling steeds gedocumenteerd worden mits de bepaling van een dtt of ECT). 29

30 Indien preoperatief stollingstesten gebeurden dan is een neuraxiale anesthetische procedure mogelijk indien de PT of de INR respectievelijk minstens 50% of maximaal 1.5 zijn. De aptt mag nooit hoger zijn dan de bovenste limiet van het normale. Ten slotte moeten het aantal bloedplaatjes minstens per ml bedragen. Afwijkende waarden zijn enkel toegestaan indien binnen bepaalde grenzen en na individuele risico analyse. 30