NEURAXIS-BLOKKADE & ANTI-STOLLING. Ankie Koopman-van Gemert

Transcriptie

1 NEURAXIS-BLOKKADE & ANTI-STOLLING Ankie Koopman-van Gemert

2 TE BESPREKEN ONDERWERPEN Doel Afbakening en uitgangspunten Bloedingsrisico s Type ingrepen naar bloedingsrisico Anticoagulantia en stop- cq startadviezen Combinaties van anticoagulantia Postoperatieve monitoring en complicaties Acute situaties

3 DOEL Voorkómen van complicaties door bloedingen op de prikplaats

4 AFBAKENING Alle locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade Onderscheid: oppervlakkig en diep Afdrukbaar Medicatie in NL verkrijgbaar Woord Neuraxis voor spinaal én epiduraal Beleid voor prikken of catheterverwijderen is identiek

5 UITGANGSPUNTEN Soepeler beleid trombocytenaggregatieremmers Beleid VKA en LMWH tijdsinterval gehandhaafd ondanks Internationale Richtlijnen Bewijs???? Prik niet tenzij. Bij twijfel overleg hematoloog

6 BEREKENING STOP- EN STARTTIJDEN Oudere middelen Stoppen: 2 x tijdsinterval Nieuwe middelen Stoppen: 4 x tijdsinterval Hervatten: Tijdstip uur Tmax Sommige medicamenten bv VKA afwijkend interval

7 BLOEDINGSRISICO Bloedige punctie: Persisterend bloed uit naald of catheter als eindpunt is bereikt Traumatische punctie > 10 naald-reposities, verandering van punctieplaats van midline naar paramediaan (of visa versa) of na diverse pogingen, of na hulp andere anesthesioloog Hogere kans op een bloedige punctie Bij traumatische punctie zonder tevens bloedig: geen additionele maatregelen nodig

8 BLOEDINGSRISICO: GÉÉN LANDELIJKE CIJFERS!!! Spontaan ook Niet altijd ~ met antistolling!!! Relatie met Bloedige punctie, Anatomische afwijkingen Degeneratieve afwijkingen Chronische pijnpatiënten Hogere leeftijd Nierfunctiestoornissen Vrouw Orthopedische ingreep Spinaal anesthesie: 1 : Epiduraal obstetrie: 1: Epiduraal niet obstetrie: 1: Thoracaal: 1 : 8549 Lumbaal: 1: CSE : 1,5 x Oudere vrouw : 1:1000 1: 3800 Regionaal anesthesie en Interventionale pijn blokkades Zeer zeldzaam

9 Anti-stolling en neuraxis: saai of om te Likkebaarden??

10 Indeling Trombocyten-aggregatie-remmers GBIIb/IIIa-remmers VKA LMWH-indirect Ongefractioneerd Heparine Trombolytica II-a-remmers Xa-remmers direct

11

12 Trombocyten-aggregatie-remmers

13 Trombocyten-aggregatie-remmers Vraag:

14 COX-1 remmer Salicylaten remt cyclo-oxygenase-1 TXA2-remming: lang remt prostacycline in endotheel: kort Remming GBIIb/IIIa Irreversibel Effect stolling is cumulatief ± 3 dgn 80 mg of eenmalig 500 mg T1/ min Werking 7-10 dgn Aanmaak: 10-15% / dag Doorgaan tenzij!!! - continueren

15 P2Y12 remmers Clopidogrel Pasugrel Ticagrelor Remt binding ADP aan P2Y selectief Irreversibel Actieve metaboliet Irreversibel Metaboliet bindt snel - T½ 8 uur - Tmax min Effect stolling cumulatief Werking: 7-10 dgn Aanmaak: 10-15% / dag Remming GBIIb/IIIa Stoppen: 7 dagen Ticagrelor: 5 dagen Hervat: na 7 uur - Risico afweging - Spinaal kan, max 3 x

16 GIIb/IIIa remmers Abciximab Hoge affiniteit Eptifibatide Tirofiban Abciximab: - Stop 48 uur Overige: - Stop 8 uur Hervatten: - 8 uur Altijd trombocyten meten Contra-indicatie

17 Overige NSAIDS COX1 / 2 remmers Revsersibel Doorgaan tenzij Dipyridamol camp en cgmb in trombocyt Activatie, aggregatie, adhesie reversibel Doorgaan tenzij SSRI Serotonine heropname remming O.a. in trombocyt aggregatie Zwak Doorgaan tenzij

18 Secundaire stolling aangrijpend Prot C en S via ATIII

19 Remmers

20 Vitamine K remmers Casus: Patiënt met AF Acenocoumarol gestopt INR < 1,8 Epiduraal gezet Postoperatief: chirurg start sintrom Wat nu????

21 Start VKA: INR < 1,8 Hervat INR < 1,8 Bloedig: 24 uur LMWH profylaxe Katheter in situ: Niet hervatten LMWH profylaxe Bij hervatten Geen oplaaddosis Start gebruikelijke onderhoud INR controles

22 Spoed INR < 1,8 geen probleem INR 1,8 2,2 : weeg af; overleg Antagonist: Vitamine K: 2-5 mg Cave tromboseneiging door aamaak prot C&S sneller 4-stollingsfactoren Niet voor indicatie neuraxis wel igv OK-indicatie ( ) 1 mg subcutaneously; ( ) 2.5 mg orally; ( ) 1 mg IV

23 LMWH Normale remmers Trombomoduline AT III Binding AT III Werking versterkt

24 Profylaxe: bloeding 4uur Therapeutisch: bloeding 24 uur Wel LMWH profylaxe NF-stoornis: 10 uur resp 24 uur

25 LMWH Spoed Profylaxe: -egfr > 30 ml/min - trombo s > 80 spinaal mag: Max 3 x Therapeutisch: 12 uur Antagonist: -Protamine = Partieel

26 Casus Patiënt gebruikt LMWH 5000 IE uur dosis gekregen uur controle: epiduraal katheter ligt in bed Wat nu???

27 Nieuw - Indirect anti-xa - - Via AT-III Meting: - Anti-Xa-test Geen antagonist Bloedig: 24 uur Geef wel LMWH profylaxe Therapeutisch Contra-indicatie Neuraxis Contra-indicatie

28 Remming Xa & IIa (conc afh) via AT-III: ratio 1:1 Antagonist: protamine Perop i.v. < 100 IE/kg 1 uur na Neuraxis Cardio i.v. 1 uur na Neuraxis Katheter 4 uur na stop heparine Bij Cardio na antagoneren Én APTT 1½ of ACT normaal > IE = therapeutisch!!

29 Let op!!!! > 5 dagen Heparine: trombo s meten Profylaxe + Bloedig: Normale interval Mits trombo s goed igv > 5 dgn Therapeutisch + bloedig: Interval 24 uur Cardio + Bloedig: ingreep 24 uur uitstellen

30 Preop Poli Bepaal NF egfr < 30: contra Hervat Kath in situ: contra Profylaxe: 6 uur Therapeutisch: 24 uur Overbrug LMWH Bloedig: 24 resp 48 uur Contra-indicatie tenzij

31 Contra-indicatie tenzij - egfr > 50; stolling N 2 x t½??? Argatroban Rivlidurine Dabigatran Preop Poli Bepaal NF Hervat Kath in situ: contra Profylaxe: 6 uur Therapeutisch: 24 uur Overbrug LMWH Bloedig: 24 resp 48 uur

32 Meetmethode en antagonisten APTT en PT moet gevalideerd zijn voor Welke je neemt kan afhangen van het reagens dat lab gebruikt

33 Dabigatran: Overig qua Meetmethode & antagonisten Direct thrombin inhibitor test (Hemoclot assay) In vitro experimenten Concentratie Dabigatran in ng/ml < 10 ng/ml geen, > 200 ng/ml hoog bloedingsrisico Antagonisten geen: < 2 uur: actief kool Dialyse: 2/3 effect Concentratie hangt af vd dosis

34 Rivaroxaban: Overig qua Meetmethode & antagonisten Anti-Xa-test In vitro experimenten Antagonist: Geen Concentratie in ng/ml < 5 ng/ml geen, Concentratie hangt af vd dosis

35 Overig Danaparoid Heparinoid Hoge ratio anti-xa/iia T½ = 25 uur Geef geen Neuraxis Trombolyse Inhibitie plasminogeen-activator Meting: indirect: D-dimeer of TEG/Rotem Antagonist: TXA Ondanks wisselende T ½ effecten tot 24 uur na behandeling beschreven Tevens tot 10 weken later bloedingen beschreven Geef geen Neuraxis Igv nodig: interval 10 dagen

36 Regionaal blokkades en alle pijnblokkades

37 INDELING INGREPEN NAAR BLOEDINGSRISICO Beperkt Intermedair Ernstig Oppervl. blocks Pl cerv. Opp. N saph, suralis, tibialis, distaal vanaf prox. humerus Interscal, infraclav, nn intercost, n ischiad, n pudendus Wortel Diep cerv. Fascie Ilio-ing, transvers abd., F. lata Paraverte-braal Thoracaal Paraverte-braal Cerv., lumb, psoas Peri-vasc Supraclav. Axillair, fem, obt, popl. Symp. Ggl. stellatum

38

39 AANBEVELINGEN Beperkt Intermedair Ernstig VKA doorgaan INR < 2 Zie neuraxis INR < 1,8 Fondaparinux - egfr > 30 - Profylaxe Dabigatran egfr > < 30 Rivaroxaban - egfr > 30 doorgaan 36 uur 36 uur doorgaan 24 uur 36 uur 48 uur Geen blok 48 uur 72 uur 96 uur Geen blok 24 uur 48 uur Bij combinatie van middelen bv Clopidrogel stoppen, ascal doorgaan, maar wel bv INR < 2 etc. zie tabel 9.4

40 INTERVENTIONELE PIJNBLOKKADES Alles conform neuraxisblokkade Met uitzondering van: N occipitalis blok N. coccyxis blok = intermediair = beperkt

41 Casus Partus intra-uteriene vruchtdood 38 weken Epiduraal gezet Kind wordt geboren: blijkt een solutio te zijn geweest Bijzonder: patiënt had geen pijn gehad Er ontstaan stollingsstoornissen Correctie besproken Na enkele uren gebeld: bloed onder pleister en uit insteekopening

42 POSTOPERATIEVE MONITORING à 4 uur tot 24 uur na catheter Nieuwe hevige rugpijn / interscapulair al dan niet met radiculaire klachten Nieuwe of progressieve spierzwakte Score volgens Bromage 0 = N 1 = kan bewegen 2 = minder 3 = helemaal niet Gevoelsstoornissen geen relatie block Blaas- of darmdysfuntie

43 Combinaties Zie uitgedeelde tabellen

44 Tot slot Landelijke Registratie complicaties nodig Wij zijn bezig om een denkende Website / App te maken Elk ziekenhuis case-manager nodig

45 Vragen???