Kinderwens, zwangerschap en borstvoeding: enoxaparine t/m 2811

Transcriptie

1 Kinderwens, en : enoxaparine 2808 t/m 2811 APTT = geactiveerde partiële tromboplastinetijd; HIT = heparine geïnduceerde trombocytopenie; LMWH = laagmoleculairgewicht-heparine; TGA = Therapeutic Goods Administration; VTE = veneuze trombo-embolie Bron Effect Opmerkingen ref. 1 Schaefer C et al. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. Londen: Academic Press; p , 695. ref. 2 TGA. Prescribing medicines in pregnancy. An Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy. docs/html/medpreg.ht m. Geraadpleegd ref. 3 CBO. Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie van arteriële trombose LMWH passeert de placenta niet, en is daardoor niet schadelijk voor de foetus. Dit is ook aangetoond in studies waarin enoxaparine werd gebruikt. LMWH veroorzaakt vermoedelijk net als ongefractioneerde heparine, maternale bloedingen. Het risico op HIT, allergische reacties en osteoporose is kleiner dan bij ongefractioneerde heparine. Huidreacties zijn gemeld; switchen naar een ander LMWH kan helpen. Als gevolg van zijn molecuulmassa, is heparine niet detecteerbaar in de moedermelk. Tevens wordt heparine niet in relevante hoeveelheden geabsorbeerd in het maagdarmkanaal. Verwacht wordt dat dit ook voor enoxaparine en andere LMWH geldt. Alle anticoagulantia en trombolytica kunnen bloedingen van de placenta veroorzaken, en daardoor vroeggeboorte en miskramen. Verschillende reviews en patiëntenseries laten zien dat LMWH veilig kan worden toegediend tijdens de. LMWH passeert de placenta niet. Tijdens de neemt de halfwaardetijd van LMWH af, wat invloed heeft op de toedieningsfrequentie. Tevens kan het verdelingsvolume voor LMWH veranderen, waardoor het is aanbevolen vaker de anti-xaspiegel te controleren. LMWH wordt niet aangetroffen in. Voorkeursmedicatie bij behandeling en profylaxe van trombo-embolie: LMWH zijn 1 e keus voor tromboprofylaxe en behandeling van VTE tijdens de. De combinatie van LMWH met laag gedoseerd acetylsalicylzuur is aanbevolen ter voorkoming van een miskraam bij vrouwen met fosfolipide antilichamen, die eerder een miskraam hebben gehad. Tijdens mag LMWH gebruikt worden. Categorie C: Geneesmiddelen waarvan bekend is of waarvan op basis van hun farmacologische effecten wordt aangenomen, dat zij schadelijke effecten veroorzaken bij de foetus of neonaat zonder misvormingen te veroorzaken. Patiënten met objectief aangetoonde VTE in de dienen te worden behandeld met heparine, waarbij ondanks dat formele registratie ontbreekt de voorkeur uitgaat naar LMWH. Omdat de halfwaardetijd van LMWH is afgenomen tijdens de, wordt een dosering tweemaal daags geadviseerd, gebaseerd op het actuele gewicht. Ten controle van het antistollend effect van LMWH valt het te overwegen één tot twee keer per maand een anti-xa-spiegel te controleren. De anti-xa-spiegel dient

2 vier uur na subcutane toediening van LMWH te worden afgenomen. De streefwaarde is bij toediening eenmaal daags tussen 1,0 en 2,0 IE/ml en bij toediening tweemaal daags tussen 0,6 en 1,0 IE/ml. Vrouwen die worden behandeld voor VTE met LMWH dienen 24 uur voor de bevalling of (electieve) sectio casarea de LMWH te staken of om te zetten in een profylactische dosering. Bij hoogrisicopatiënten (bijv. een VTE < 2 weken) moet de LMWH in therapeutisch ongefractioneerde heparine, wat vervolgens vier tot zes uur voor de bevalling kan worden gestaakt. Onmiddellijk vóór de ingreep wordt de APTT bepaald. Voor het geven van regionale anesthesie dient ten minste 24 uur tevoren geen LMWH in therapeutische dosering te zijn gegeven. Voor het verwijderen van een epidurale katheter moet ten minste tien uur tevoren geen LMWH in profylactische dosering zijn gegegeven. LMWH in therapeutische dosering kan na ten minste 24 uur en LMWH in profylactische dosering kan na ten minste twee uur na verwijdering van de katheter worden hervat. De antistollingsbehandeling dient bij een VTE opgetreden tijdens de ten minste tot zes weken postpartum te worden gecontinueerd. Indien de trombose vroeg in de optreedt, wordt de LMWH-behandeling gecontinueerd gedurende de gehele t/m zes weken postpartum. Voor vrouwen met een verhoogd risico op bloedingen of osteoporose kan na een periode van drie maanden therapeutische dosering met een hoge profylactische dosering LMWH worden gecontinueerd voor de resterende duur van de. Indien een vrouw bekend is met antifosfolipidenantilichamen wordt 12 maanden antistolling geadviseerd. Bij een recidief van VTE tijdens de zal de antistollingsbehandeling veelal langdurig worden voortgezet. LMWH kan veilig worden gegeven aan vrouwen die geven.

3 ref. 4 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Verschillende reviews en caseseries tonen aan dat LMWH veilig toegediend kunnen worden tijdens de. Gynaecologie. Richtlijn LMWH passeert de placenta niet, dus zijn Diagnostiek, behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie in en kraambed, gebaseerd op de CBO-richtlijn teratogene of foetale complicaties uitgesloten. Een uteroplacentaire bloeding kan theoretisch wel optreden. Tijdens gebruik van hogere doses LMWH is er een verhoogd risico op peripartaal bloedverlies. Huidreacties (jeuk, pijn, subcutane infiltraten) komen bij zwangeren frequent voor. (2008). Versie LMWH wordt niet uitgescheiden in de. Ondanks dat formele registratie voor gebruik tijdens de ontbreekt, gaat voor de behandeling van VTE gaat de voorkeur uit naar LMWH boven ongefractioneerde heparine, wegens effectiviteit en gebruiksvriendelijkheid. Bij huidreacties kan omzetting naar een andere LMWH aangewezen zijn. Geadviseerd wordt LMWH te staken 24 uur voor de bevalling, teneinde het risico op bloedingscomplicaties te verminderen. LMWH kan op de dag van de bevalling zelf worden herstart, indien het bloedingsrisico acceptabel wordt geacht. Gebruik van epidurale of spinale anesthesie bij een therapeutische dosering LMWH is gecontraindiceerd (voor en na punctie 24 uur geen LMWH toedienen); bij een profylactische dosering is een tijdsinterval van minimaal uur nodig. ref. 5 Roos-Hesselink JW et al. Zwangerschap en mechanische kunstklep: dilemma s bij de keuze van antitrombotische profylaxe. NTVG 2007;151: NTVG 2007;151:724 (verbetering). Zwangerschap LMWH passeert de placenta niet. Bij heparine loopt de foetus geen gevaar, maar heeft de moeder meer kans op trombotische complicaties t.o.v. cumarinederivaten. Er zijn minder anti-xa-metingen nodig bij LMWH dan APTT-controles bij ongefractioneerde heparine en de kans op osteoporose en heparinegeïnduceerde trombocytopenie t.o.v. ongefractioneerde heparine is kleiner. Nadeel van LMWH is de beperktere ervaring. Borstvoeding kan tijdens gebruik van LMWH veilig gegeven worden. Dit artikel gaat specifiek over de keuze van antistolling bij patiënten met een mechanische kunstklep. Het risico op kleptrombose is tijdens de >10x zo groot als bij niet-zwangeren, waarbij een kunstklep in mitralispositie een hoger risico met zich meebrengt dan een kunstklep in aortapositie. kinderwens Bij niet-zwangeren met een mechanische hartklepprothese zijn cumarinerivaten 1 e keus. Acenocoumarol tot aan positieve stest handhaven. Het advies is om niet vóór de over te gaan op heparine, omdat het soms lang duurt voordat iemand zwanger is en zij dan onnodig risico s loopt. Diverse opties zijn mogelijk, voor- en nadelen afwegen. Week 6-12: LMWH, ongefractioneerde heparine of acenocoumarol (alleen indien dosis

4 < 5 mg/dag); Week 12-36: acenocoumarol Week 36-partus: LMWH of ongefractioneerde heparine ref. 6 SPC Clexane Een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van enoxaparine tijdens de bij de mens wijst tot nu toe niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of nadelige effecten tijdens de. De hoeveelheid enoxaparine die de placenta passeert is waarschijnlijk minimaal. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven. Om een klinische studie met zwangere vrouwen met mechanische kunstkleppen werd 2dd 1 mg/kg enoxaparine gegeven. Bij 2 van de 8 vrouwen ontwikkelden zich bloedstolsels die de hartkleppen verstopten en leidden tot de dood van de moeder en de foetus. Er zijn enkele postmarketing bevindingen van hartklep trombose bij zwangere vrouwen met mechanische kunstkleppen die enoxaparine kregen voorgeschreven voor trombose profylaxe. Zwangere vrouwen met hartkleppen hebben mogelijk een hoger risico op tromboembolie, maar de huidige gegevens zijn onvoldoende om een goede schatting van de balans tussen werkzaamheid en schadelijkheid te maken. Clexane 300 mg/3 ml injectieflacons bevatten het conserveermiddel benzylalcohol, dat de placenta kan passeren en mogelijk toxisch is voor prematuren na toediening vlak voor of tijdens een bevalling of keizersnede. Vanwege het grote molecuulgewicht van enoxaparine wordt slechts een geringe hoeveelheid in melk uitgescheiden. Aangezien de orale biologische beschikbaarheid van enoxaparine ook nog gering is, is de hoeveelheid die door de zuigeling via de moedermelk wordt opgenomen verwaarloosbaar. Clexane 300 mg/3 ml injectieflacons bevatten het conserveermiddel benzylalcohol. Het is onduidelijk of benzylalcohol overgaat in de moedermelk. Clexane kan op indicatie gebruikt worden tijdens de. Gebruik van Clexane vlak voor en tijdens de bevalling wordt afgeraden i.v.m. een verhoogd risico op maternale en foetale bloedingen. Wanneer besloten wordt tot behandeling met enoxaparine bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen, dient dit alleen plaats te vinden onder strikte controle van de anti-xa spiegels, rekening houdend met de gangbare aanbevelingen voor piek- en dalspiegels bij deze patiënten. Tijdens wordt geadviseerd alleen enoxaparine te gebruiken dat geen conserveermiddel bevat. Tijdens de behandeling met Clexane kan de gehandhaafd blijven. Tijdens wordt geadviseerd alleen enoxaparine te gebruiken dat geen conserveermiddel bevat. Opmerkingen: Tijdens de is er een toename van stollingsfactoren (o.a. factor VIII), een afname van antistollingsfactoren (o.a. proteïne C en S) en een toename van veneuze stasis. Hierdoor is het risico op trombose (VTE) en bloedingen bij moeder en foetus verhoogd. Ook in de periode direct na de bevalling is het risico op VTE verhoogd. (ref. 1, 5) Diep veneuze trombose en longembolie zijn in de westerse wereld een belangrijke oorzaak van moedersterfte. De incidentie van VTE in de wordt geschat op 0,5-3 per 1000 zwangeren en kraamvrouwen. (ref. 1, 3, 4) Risicofactoren voor VTE bij zwangere vrouwen zijn: trombofiliedefect, VTE of oppervlakkige tromboflebitis in anamnese, erfelijkheid, langdurige bedrust, aanwezigheid van antifosfolipidensyndroom, obesitas. Het risico op VTE bij een keizersnede is hoger dan bij een vaginale partus. (ref. 1, 4)

5 Effect Actie Datum Beslissing KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum 24 mei 2011 Kinderwens (vrouw)* ja ja Zwangerschap ja ja Borstvoeding nee ja Kinderwens (man)** onbekend nee * Kinderwens, gebruik van het middel door de vrouw **Kinderwens, gebruik van het middel door de man