Kinderwens, zwangerschap en borstvoeding: dalteparine t/m 2800

Transcriptie

1 Kinderwens, en : dalteparine 2797 t/m 2800 APTT = geactiveerde partiële tromboplastinetijd; HIT = heparine geïnduceerde trombocytopenie; LMWH = laagmoleculairgewicht-heparine; TGA = Therapeutic Goods Administration; VTE = veneuze trombo-embolie Bron Effect Opmerkingen ref. 1 Schaefer C et al. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. Londen: Academic Press; p , 695. ref. 2 TGA. Prescribing medicines in pregnancy. An Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy. docs/html/medpreg.ht m. Geraadpleegd ref. 3 CBO. Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie van arteriële trombose LMWH passeert de placenta niet en is daardoor niet schadelijk voor de foetus. Dit is ook aangetoond in studies waarin dalteparine werd gebruikt. LMWH veroorzaakt vermoedelijk, net als ongefractioneerde heparine, maternale bloedingen. Het risico op HIT, allergische reacties en osteoporose is kleiner dan bij ongefractioneerde heparine. Huidreacties zijn gemeld; switchen naar een ander LMWH kan helpen. Als gevolg van zijn molecuulmassa, is heparine niet detecteerbaar in de moedermelk. Tevens wordt heparine niet in relevante hoeveelheden geabsorbeerd in het maagdarmkanaal. Verwacht wordt dat dit ook voor dalteparine en andere LMWH geldt. In een studie met 15 vrouwen, die dalteparine gebruikten, werd gevonden, dat maximaal 5% van de anti-factor Xa-activiteit via moedermelk wordt overgebracht op de zuigeling. Omdat er geen kwantitatieve resorptie via de darm is, wordt er geen anticoagulatief effect verwacht. Alle anticoagulantia en trombolytica kunnen bloedingen van de placenta veroorzaken, en daardoor vroeggeboorte en miskramen. Verschillende reviews en patiëntenseries laten zien dat LMWH veilig kan worden toegediend tijdens de. LMWH passeert de placenta niet. Tijdens de neemt de halfwaardetijd van LMWH af, wat invloed heeft op de toedieningsfrequentie. Tevens kan het verdelingsvolume voor LMWH veranderen, waardoor het is aanbevolen vaker de anti-xaspiegel te controleren. Voorkeursmedicatie bij behandeling en profylaxe van trombo-embolie: LMWH zijn 1 e keus voor tromboprofylaxe en behandeling van VTE tijdens de. De combinatie van LMWH met laag gedoseerd acetylsalicylzuur is aanbevolen ter voorkoming van een miskraam bij vrouwen met fosfolipide antilichamen, die eerder een miskraam hebben gehad. Tijdens mag LMWH gebruikt worden. Categorie C: Geneesmiddelen waarvan bekend is of waarvan op basis van hun farmacologische effecten wordt aangenomen, dat zij schadelijke effecten veroorzaken bij de foetus of neonaat zonder misvormingen te veroorzaken. Patiënten met objectief aangetoonde VTE in de dienen te worden behandeld met heparine, waarbij ondanks dat formele registratie ontbreekt de voorkeur uitgaat naar LMWH. Omdat de halfwaardetijd van LMWH is afgenomen tijdens de, wordt een dosering

2 LMWH wordt niet aangetroffen in. tweemaal daags geadviseerd, gebaseerd op het actuele gewicht. Ten controle van het antistollend effect van LMWH valt het te overwegen één tot twee keer per maand een anti-xa-spiegel te controleren. De anti-xa-spiegel dient vier uur na subcutane toediening van LMWH te worden afgenomen. De streefwaarde is bij toediening eenmaal daags tussen 1,0 en 2,0 IE/ml en bij toediening tweemaal daags tussen 0,6 en 1,0 IE/ml. Vrouwen die worden behandeld voor VTE met LMWH dienen 24 uur voor de bevalling of (electieve) sectio casarea de LMWH te staken of om te zetten in een profylactische dosering. Bij hoogrisicopatiënten (bijv. een VTE < 2 weken) moet de LMWH in therapeutisch ongefractioneerde heparine, wat vervolgens vier tot zes uur voor de bevalling kan worden gestaakt. Onmiddellijk vóór de ingreep wordt de APTT bepaald. Voor het geven van regionale anesthesie dient ten minste 24 uur tevoren geen LMWH in therapeutische dosering te zijn gegeven. Voor het verwijderen van een epidurale katheter moet ten minste tien uur tevoren geen LMWH in profylactische dosering zijn gegegeven. LMWH in therapeutische dosering kan na ten minste 24 uur en LMWH in profylactische dosering kan na ten minste twee uur na verwijdering van de katheter worden hervat. De antistollingsbehandeling dient bij een VTE opgetreden tijdens de ten minste tot zes weken postpartum te worden gecontinueerd. Indien de trombose vroeg in de optreedt, wordt de LMWH-behandeling gecontinueerd gedurende de gehele t/m zes weken postpartum. Voor vrouwen met een verhoogd risico op bloedingen of osteoporose kan na een periode van drie maanden therapeutische dosering met een hoge profylactische dosering LMWH worden gecontinueerd voor de resterende duur van de. Indien een vrouw bekend is met antifosfolipidenantilichamen wordt 12 maanden antistolling geadviseerd. Bij een recidief van VTE tijdens de zal de antistollingsbehandeling veelal

3 langdurig worden voortgezet. ref. 5 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Diagnostiek, behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie in en kraambed, gebaseerd op de CBO-richtlijn (2008). Versie Verschillende reviews en caseseries tonen aan dat LMWH veilig toegediend kunnen worden tijdens de. LMWH passeert de placenta niet, dus zijn teratogene of foetale complicaties uitgesloten. Een uteroplacentaire bloeding kan theoretisch wel optreden. Tijdens gebruik van hogere doses LMWH is er een verhoogd risico op peripartaal bloedverlies. Huidreacties (jeuk, pijn, subcutane infiltraten) komen bij zwangeren frequent voor. LMWH wordt niet uitgescheiden in de. LMWH kan veilig worden gegeven aan vrouwen die geven. Ondanks dat formele registratie voor gebruik tijdens de ontbreekt, gaat voor de behandeling van VTE de voorkeur uit naar LMWH boven ongefractioneerde heparine, wegens effectiviteit en gebruiksvriendelijkheid. Bij huidreacties kan omzetting naar een andere LMWH aangewezen zijn. Geadviseerd wordt LMWH te staken 24 uur voor de bevalling, teneinde het risico op bloedingscomplicaties te verminderen. LMWH kan op de dag van de bevalling zelf worden herstart, indien het bloedingsrisico acceptabel wordt geacht. Gebruik van epidurale of spinale anesthesie bij een therapeutische dosering LMWH is gecontraindiceerd (voor en na punctie 24 uur geen LMWH toedienen); bij een profylactische dosering is een tijdsinterval van minimaal uur nodig. ref. 6 Roos-Hesselink JW et al. Zwangerschap en mechanische kunstklep: dilemma s bij de keuze van antitrombotische profylaxe. NTVG 2007;151: NTVG 2007;151:724 (verbetering). Zwangerschap LMWH passeert de placenta niet. Bij heparine loopt de foetus geen gevaar, maar heeft de moeder meer kans op trombotische complicaties t.o.v. cumarinederivaten. Er zijn minder anti-xa-metingen nodig bij LMWH dan APTT-controles bij ongefractioneerde heparine en de kans op osteoporose en heparinegeïnduceerde trombocytopenie t.o.v. ongefractioneerde heparine is kleiner. Nadeel van LMWH is de beperktere ervaring. Borstvoeding kan tijdens gebruik van LMWH veilig gegeven worden. Dit artikel gaat specifiek over de keuze van antistolling bij patiënten met een mechanische kunstklep. Het risico op kleptrombose is tijdens de >10x zo groot als bij niet-zwangeren, waarbij een kunstklep in mitralispositie een hoger risico met zich meebrengt dan een kunstklep in aortapositie. kinderwens Bij niet-zwangeren met een mechanische hartklepprothese zijn cumarinerivaten 1 e keus. Acenocoumarol tot aan positieve stest handhaven. Het advies is om niet vóór de over te gaan op heparine, omdat het soms lang duurt voordat iemand zwanger is en zij dan onnodig risico s loopt.

4 Diverse opties zijn mogelijk, voor- en nadelen afwegen. Week 6-12: LMWH, ongefractioneerde heparine of acenocoumarol (alleen indien dosis < 5 mg/dag); Week 12-36: acenocoumarol Week 36-partus: LMWH of ongefractioneerde heparine ref. 7 SPC Fragmin Er zijn onvoldoende gegevens om de veiligheid van het gebruik van dalteparine in de bij de mens te evalueren. Echter, op grond van gegevens uit een klinische trial en zeer beperkte post-marketing gegevens zijn er geen aanwijzingen voor een nadelig effect op de of de ontwikkeling van de ongeboren vrucht. Onderzoek in het 2 e en 3 e trimester heeft aangetoond dat dalteparine de placenta niet passeert. Exposities in het 2 e en 3 e trimester wijzen niet op een verhoogde bloedingsneiging bij pasgeborenen. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven. Mislukken van de therapie en overlijden van de moeder zijn gerapporteerd bij zwangere vrouwen met een artificiële hartklep die LMWH gebruiken. De veiligheid van Fragmin is bij deze patiëntenpopulatie niet aangetoond, hoewel richtlijnen, gebaseerd op consensus van experts, het gebruik van LMWH voor tromboseprofylaxe (indien medisch geïndiceerd) aanbevelen bij met een matig en hoog risico en als chronische tromboseprofylaxe bij niet-zwangere vrouwen met een artificiële hartklep. Er zijn slechts weinig gegevens bekend over de uitscheiding van dalteparine in de moedermelk bij de mens. In een onderzoek bij vrouwen die gaven en die dagelijks een subcutane dosis van 2500 IU dalteparine kregen, werden kleine hoeveeheden anti-factor-xa in de moedermelk aangetoond. Op grond van de hoogste gemeten concentratie in melk werd geschat dat de max. dosering voor de zuigeling, gecorrigeerd voor lichaamsgewicht, 5% bedroeg van de maternale dosering. Aangezien de orale absorptie van LMWH zeer laag is, is geen risico voor de zuigeling te verwachten. Gebruik van Fragmin tijdens de kan worden overwogen, indien noodzakelijk. Bij vrouwen met een artificiële hartklep dient Fragmin met voorzichtigheid te worden toegepast. Nauwkeurig controleren van de anti- Xa factor wordt aanbevolen. Aanbevolen wordt minimumspiegels van 0,6-0,7 IE/ml en maximumspiegels van < 1,5 IE/ml aan te houden. Fragmin kan tijdens het geven van worden gebruikt. Opmerkingen: Tijdens de is er een toename van stollingsfactoren (o.a. factor VIII), een afname van antistollingsfactoren (o.a. proteïne C en S) en een toename van veneuze stasis. Hierdoor is het risico op trombose (VTE) en bloedingen bij moeder en foetus verhoogd. Ook in de periode direct na de bevalling is het risico op VTE verhoogd. (ref. 1, 5) Diep veneuze trombose en longembolie zijn in de westerse wereld een belangrijke oorzaak van moedersterfte. De incidentie van VTE in de wordt geschat op 0,5-3 per 1000 zwangeren en kraamvrouwen. (ref. 1, 3, 4)

5 Risicofactoren voor VTE bij zwangere vrouwen zijn: trombofiliedefect, VTE of oppervlakkige tromboflebitis in anamnese, erfelijkheid, langdurige bedrust, aanwezigheid van antifosfolipidensyndroom, obesitas. Het risico op VTE bij een keizersnede is hoger dan bij een vaginale partus. (ref. 1, 4) Effect Actie Datum Beslissing KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum 24 mei 2011 Kinderwens (vrouw)* ja ja Zwangerschap ja ja Borstvoeding nee ja Kinderwens (man)** onbekend nee * Kinderwens, gebruik van het middel door de vrouw **Kinderwens, gebruik van het middel door de man