Werken de trombocytenaggregatieremmers? Is meten ook weten? Renske Olie Internist-vasculair geneeskundige MUMC , Vascular Rounds

Transcriptie

1 Werken de trombocytenaggregatieremmers? Is meten ook weten? Renske Olie Internist-vasculair geneeskundige MUMC , Vascular Rounds

2 Inhoud - Trombocytenaggregatieremmers - Opzet polikliniek antitrombotica - Plaatjesfunctietesten - Resistentie trombocytenaggregatieremmers

3 Trombocytenaggregatieremmers (TAR)

4 Beschikbare middelen Carbasalaat Calcium Acetylsalicylzuur Ascal Aspirine Dipyridamol Persantin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Plavix / Grepid Efient Brilique Abciximab Reopro Eptifibatide Integrilin Tirofiban Aggrastat

5 Toepassing Dubbele plaatjesaggregatieremming (DAPT): Ascal icm P2Y12 remmer: Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor DAPT: mnd na PCI (electief / spoed) - Conservatieve behandeling na myocardinfarct In geval van bijkomend atriumfibrilleren soms korte periode triple therapie met orale antistolling (VKA/NOAC)

6 Beleid bij PCI ivm NSTEMI

7 DAPT Patiënten met DAPT hebben verhoogd risico - op bloedingen (niet-studie populatie tot 7%) 1,2 - op recidief ischemie (in-stent trombose 2-3%) 3 Grote inter-individuele variatie in mate van plaatjesremming door met name clopidogrel, in mindere mate prasugrel en ticagrelor 1 Sorensen, Lancet 2009; 2 Lambert, Circulation 2012; 3 D Ascenzo, Int Journal of Cardiology 2013

8 Plaatjesreactiviteit Plaatjesreactiviteit, gemeten door plaatjesfunctie-testen, is geassocieerd met risico op complicaties: Lage plaatjesreactiviteit (LPR) is geassocieerd met hoger risico op bloeding 1,2 Hoge plaatjesreactiviteit (HPR) is geassocieerd met hoger risico op ischemie 1,3

9 Behandeling op geleide van PFT Hoewel HPR wel een marker is van ischemierisico, is geen effect op klinische eindpunten aangetoond mbt voorkomen van recidief ischemische events: ARCTIC-monitoring trial 1) : 2440 pt, standaard care vs PFT en aanpassen therapie (extra loading dose, dubbele dosis). HPR bij 34.5% PFT groep Primair uitkomst (Dood, MI, stent-trombose, CVA na 1 jaar) 34.6% vs 31.1% (ns) 1)Collet JP et al. N Engl J Med 2012; 367:2100

10 Behandeling op geleide van PFT Geen effect op klinische eindpunten mbt voorkomen van recidief ischemische events. Echter: Selectie van laag-risicopatiënten die minder events ontwikkelen en minder profiteren (hoog-risico patiënten lijken wel te profiteren 1 ) Verhogen van dosis clopidogrel is onvoldoende gebleken Geen goede consensus over optimale cut-off voor HPR en welke plaatjesfunctietesten het beste zijn 1) Aradi et al; Thrombosis and Haemostasis 113.1/2015

11 Behandeling op geleide van PFT Optreden van bloedingen: Geen studies mbt individualiseren van therapie ogv PFT in het voorkomen van bloedingen. (bezig: ANTARCTIC: NCT )

12 Doelen polikliniek antitrombotica Zorg: inschatten van het bloedings- en ischemierisico bij kwetsbare patiënten die plaatjesremmers en/of antistolling gebruiken, oa met behulp van plaatjesfunctietesten Onderzoeksvragen (secundair doel, optioneel voor alle patienten)

13 Patiënten polikliniek antitrombotica Kwetsbaar: 3 risicofactoren voor bloeding/ischemie Vrouwelijk geslacht Nier- en/of leverfunctiestoornissen Hypertensie Diabetes mellitus Anemie Laag lichaamsgewicht (<60 kg) Leeftijd > 75 jr Co-medicatie NSAIDs of SSRIs TIA/CVA Maagulcera/maagbloeding in VG Eerdere bloeding Hoog-risico stent (lang stenttraject, aneurysmata) Duale of triple antitrombotische therapie (P2Y12 remmer met ascal en/of orale anticoagulantia) Coronairlijden behandeld met PCI 1-2 mnd voor poli-bezoek

14 Polikliniek antitrombotica Screening álle PCI-patiënten op risicofactoren door 1 interventiecardioloog. 2 bezoeken aan polikliniek (1 maand en 6 mnd na PCI) Bij poliklinisch bezoek: - Controle medicatie - Evalueren mogelijke bijwerkingen / interacties - ISTH-BAT bloedingsvragenlijst - Bloedafname voor plaatjesfunctietesten - Formuleren van advies mbt medicatie - Evt includeren voor onderzoek

15 Laboratoriumonderzoek - Bloedbeeld - Routine stolling (PT, aptt, fibrinogeen, TT) - Nierfunctie - Plaatjesfunctietesten: - Multiplate analyser - VerifyNow - Light Transmittance Aggregometry

16 Multiplate analyser Volbloed Duurt slechts 10 min

17 Multiplate Therapeutisch window P2Y12-remmers: AU 1 1 Tantry, JACC 2013

18 Verify Now P2Y12 Volbloed Point-of-care Therapeutisch window: PRU 1 1 Tantry, JACC 2013

19 Light Transmittance Aggregometry (LTA) Plaatjesrijk plasma (PRP) Arbeidsintensiever Therapeutisch window (20um ADP): 20-59% max aggr 2 2 Kerneis, JACC 2013

20 Advies Overeenstemming tussen PFT in het classificeren van hoog-risico patiënten in verschillende plaatjesreactiviteit groepen is matig. Indien > 2 testen HPR of LPR tonen kan een medicatiewissel geadviseerd worden. Voorbeeld: patiënt met Prasugrel 10 mg VerifyNow + Multiplate: LPR LTA: binnen therapeutisch window Opties: switch naar clopidogrel 75 mg of prasugrel 5 mg

21 Onderzoekstesten Metabolisme clopidogrel/prasugrel CYP2C19 gen *17 allel: risico bloeding *2/3 allel: risico ischemie Second hit hypothese: Onbekende defecten in de bloedstolling verhogen risico op bloedingen (en ischemie) Testen: stolfactoren en eiwitten, trombinegeneratie, ROTEM, fibrinolyse testen

22 Hoge plaatjesreactiviteit (HPR) onder clopidogrel-gebruik 16-50% van gebruikers (oa afhankelijk van meetmoment, gebruikte test en afkapwaarde) Variabiliteit in respons op clopidogrel tgv: 1. Variabele absorbtie (ABCB1 gen polymorphisme) 2. Functionele variabiliteit in CYP isoenzym activiteit 3. Co-medicatie

23 Clopidogrel metabolisme Clopidogrel & Prasugrel = inactieve pro-drug CYP2C19 polymorphisme *17 lage plaatjesreactiviteit *2/3 hoge plaatjesreactiviteit Patiëntfactoren: leeftijd, DM2, nierfunctie, roken, BMI, medicatie etc beïnvloeden ook plaatjesrespons op ADP en/of clopidogrel metabolisme.

24 CBO richtlijn Het routinematig controleren van het effect van COX- 1 remmers en P2Y12 remmers in patiënten wordt niet aanbevolen. Overweeg meten effect P2Y12 remmers bij: 1. Nieuwe events onder therapie, mogelijk gevolg van resistentie? 2. Twijfel aan therapietrouw 3. Ernstige, onverwachte bloedingen

25 Take home messages Patiënten met DAPT/triple-therapie hebben zowel een verhoogd bloedingsrisico als ischemie-risico Bij hoog-risico patiënten kan overwogen worden om PFT te verrichten Denk bij recidieven onder DAPT ook aan resistentie Overweeg verwijzing poli antitrombotica Hart+Vaat Centrum MUMC

26 Poli Antitrombotica MUMC In samenwerking met: Interne geneeskunde / Biochemie Hugo ten Cate Paola van der Meijden Arina ten Cate Hoek Henri Spronk Minka Vries Suzanne Zwaveling Renske Olie Cardiologie Leo Veenstra Jan Hoorntje Klinisch laboratorium Yvonne Henskens Paul Verhezen Rick Wetzels