Cardiovasculaire medicatie en kwetsbaarheid

Transcriptie

1 Cardiovasculaire medicatie en kwetsbaarheid Martin van Leen Specialist ouderengeneeskunde

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding3 Aandeelhouder4 Andere relatie, namelijk Geen Nee Geen andere relaties

3 Evidence based practice: Het expliciet, oordeelkundig en consciëntieus gebruikmaken van het best beschikbare bewijs bij het maken van een keuze voor de behandeling van een patiënt. Dit alles gegeven de stand van de (medische) wetenschap van dat moment. David L. Sackett

4 Evidence based practice:

5 Definitie kwetsbaarheid? Hoge tot zeer hoge leeftijd Chronisch ziek, multimorbiditeit Beperkingen: Lichamelijk Psychisch Communicatief Sociaal Verlies van zelfstandigheid Afgenomen reservecapaciteit

6 Kwetsbare ouderen jaar 4% jaar 7% jaar 9% jaar 16% Ouder dan 85 jaar 26% A.Clegg Lancet Mar 2;381(9868):

7 En hoe beoordeel je verstandelijk beperkten? In richtlijnen geen aandacht voor deze doelgroep Leeftijdsbeoordeling waarschijnlijk anders Vele groepen met verschillende basis (hersenbeschadiging, Down syndroom, etc) Levensverwachting moeilijk in te schatten

8 Wat weten we? Er is geen onderzoek verricht bij kwetsbare ouderen, patiënten met veel co-morbiditeit en verstandelijk beperkten Voor deze doelgroepen worden resultaten bij vrij-gezonde jongeren geëxtrapoleerd Onze doelgroepen hebben veel nierfunctiestoornissen Farmacodynamiek en farmacokinetiek is anders Veel polifarmacie

9 Richtlijn CVRM (CBO): Richtlijn CVRM 2006 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2007 Literatuur tot april 2010 Herziening gestart 2017 Addendum kwetsbare ouderen mei 2017 gereed

10 Doel richtlijn CVRM Optimale behandeling van cliënten met risico op hart- en vaatziekten Vermindering morbiditeit en mortaliteit Analyseren van de samenhang van de verschillende risicofactoren

11 Risicoschatting: Schatten van ziekte of sterfte in de komende 10 jaar Tabel geeft aan de verschillende risico s per groep < 10% = laag risico 10-20% = matig risico > 20% = hoog risico

12 10 jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ bij patiënten zonder HVZ Vrouwen Mannen SBD Niet-rookster Rookster Leeftijd Niet roker Roker >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 > > >50 45 >50 >50 >50 > >50 > > Ratio Totaal cholesterol/hdl Ratio Totaal cholesterol/hdl Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen.

13 Wanneer opstellen risicoprofiel cliënten zonder HVZ SBD >140 mmhg TC 6,5 mmol/l Rokers 50 jaar Antihypertensiva/statinegebruik Belaste fam. anamnese Chronische nierschade (MDRD < 45 ml) Alle ouderen > 70 jaar

14 Altijd risicoprofiel bij: Patiënten met HVZ Patiënten met diabetes Patiënten ouder dan 70 jaar Patiënten met verstandelijke beperking???

15 Welke risico s beoordelen? Aanwezigheid van: - familiaire belasting - hypertensie - hypercholesterolemie - atriumfibrilleren - diabetes - reumatoïde artritis - overgewicht - roken

16 Wel of niet behandelen?

17 Hoe behandelen? Niet medicamenteus Medicamenteus

18 Welke niet medicamenteuze adviezen? Stoppen met roken. Afvallen en meer bewegen Adviezen m.b.t. dieet: meer plantaardig, minder dierlijk vet, 2 ons groente en 2 stuks fruit, etc.

19 Wat ga ik behandelen? Bij vitale en kwetsbare ouderen: Rol statines (starten en stoppen) Rol medicamenteuze behandeling hypertensie (starten en stoppen) Rol trombocytenaggregatie remmers (starten en stoppen) Rol van vit K-antagonisten/NOAC s

20 Statines Streef naar LDL< 2,5 mmol/l Start met simvastatine 40 mg Bij onvoldoende effect atorvastatine 20 mg of rosuvastatine 10 mg Bij ouderen meeste onderzoek met Pravastatine 40 mg

21 Statines bij ouderen zonder hart- en vaatziektes 10% reductie cardiovasculaire mortaliteit NNT 133 gedurende 3,5 jaar 20% reductie hartinfarct NNT 25 gedurende 3 jaar Op CVA geen effect Conclusie: niet starten, bij gebruik stoppen

22 Statines bij ouderen met hart- en vaatlijden 22% reductie NNT 24 gedurende 3,2 jaar (totaal coronair lijden, niet-fataal hartinfarct, niet-fataal en fataal CVA) Geen uitspraak mogelijk op kwaliteit van leven, bijwerkingen en totale mortaliteit

23 Behandelen systolische bloeddruk> 160 geeft: 33% reductie ontwikkelen van hart- en vaatziekten 21% reductie overlijden binnen 6,5 jaar NNT???????

24 Effect van antihypertensiva Medicatie Systolische 29,5 mm (SD 15,4 mm) Diastolische 12,9 mm (SD 9,5 mm) Placebo Systolische 14,5 mm (SD 18,4 mm) Diastolische 6,8 mm (SD 10,5 mm)

25 Antihypertensiva Geen verschillen in CV uitkomstmaten Geen verschillen v.w.b. effect op de bloeddruk Lichte voorkeur voor ACE remmer v.w.b. nier-gerelateerde uitkomsten

26 Antihypertensiva Eerste keus: ACE remmer Negroide persoon: calciumantagonist of diureticum Indien niet verdragen: A2 antagonist Indien streefwaarde niet gehaald dan toevoegen thiazide-diureticum of calciumantagonist Geen alfa- of bètablokker!

27 Welke streefwaardes diastolisch en systolisch? Diastolisch nooit lager dan 70 mm, lager geeft stijging cardiale events (Ontarget, Transcend) Systolisch - SPRINT < 120 mm 30% reductie CV events en 25% reductie mortaliteit - Ontarget < 120 mm verhoogd risico op CV events en mortaliteit - Ontarget mm beste resultaat

28 Hypertensie Behandelen bij bloeddruk > 140 mmhg ( 70 +) of >160 (80+) met medicatie Streefwaarde < 140 mmhg Geen (micro)albuminurie Medicatie afhankelijk van comorbiditeit Hoe meten?????????

29 Aanbeveling m.b.t. hypertensie Overweeg te behandelen bij SBD > 160 Streef naar daling van mm. Hg Mits: Geen orthostase Geen nierfunctiedaling (25%) Geen (verergering van) cognitieve stoornissen Niet meer dan 2 soorten middelen

30 Aanbeveling m.b.t. hypertensie Stop antihypertensiva bij: (Ernstige) intercurrente ziekte SBD < 140 mm. Hg Bij levensverwachting < 2jr. evt. hogere waarde accepteren Bij instabiel hartfalen overweeg lagere SBD

31 Trombocytenaggregatie remmers Acetylsalicylzuur/Ascal Dipyridamol Copidogrel

32 Starten bij patiënten? Zonder hart- en vaatziekten Geen effect op kwaliteit van leven, functioneren en mortaliteit Verhoogd bloedingsrisico bij patiënten> 70 jaar Met hart en vaat ziekten Wel bij cardiale pathologie (angina pectoris/myocard infarct) Wel bij CVA, tenzij atriumfibrilleren aanwezig Discutabel bij TIA s Niet bij witte stofafwijkingen in hersenen

33 Stoppen? Er is geen literatuur! Stoppen bij ouderen zonder hart- en vaatlijden Tijdelijk stoppen bij bloedingen bij ouderen met hart- en vaatziekten Overweeg stoppen bij kwetsbare ouderen met en zonder harten vaatlijden en bloedingscomplicaties

34 Voorkomen Atriumfibrilleren 1-2% van de populatie 1/3 is asymptomatisch dus prevalentie waarschijnlijk veel hoger Verwachting is verdubbeling in 50 jaar 80 jaar 10% > 85 jaar 18% Verhoogd risico op CVA met factor 5

35 Risico factoren Hypertensie Hartfalen (tachy-) cardiomyopathieen Kleplijden Coronair lijden Leeftijd Schildklier Obsitas Diabetes COPD Chronische nierinsufficientie

36 Nadelen huidige anticoagulantia Heparine - Toediening parenteraal (sc, iv) - Nauwe therapeutische breedte - Labcontrole noodzakelijk (aptt) - Bij langdurig gebruik risico op osteoporose - Laag moleculaire heparines geen 100% werkzaam antidotum beschikbaar - Optreden HIT(T) syndroom daling trombocyten na 4-10 dgn sterk verhoogd tromboserisico Coumarine derivaten - Grote verschillen in respons - Nauwe therapeutische breedte - Labcontrole noodzakelijk (INR) - Duur intrede werking - Genetische variatie (CYP450/VKORC1) - Vele interacties - Niet toepassen in de zwangerschap - Invloed ziekteproces - Optreden bijwerkingen (huidnecrose) - Therapietrouw

37 Het ideale anticoagulans - Vaste orale dosering (1 of 2 dd) - Voorspelbaar effect - Geen interacties met andere geneesmiddelen en/of voedingsstoffen - Monitoring mogelijk maar niet noodzakelijk - Antidotum beschikbaar - Minstens even effectief en veilig als de in gebruik zijnde middelen Zijn de NOAC s het ideale anticoagulans?

38 Inleiding NOAC s Non-inferieur aan VKA s Geen INR-controle nodig Veiliger dan VKA s Reductie mortaliteit: 12% 7 Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Dabigatran Echter veiligheid NOAC s bij kwetsbare ouderen onbekend Handen 7 in één Adam et al Ann Intern

39 NOAC s vs. warfarin: significante afname in beroerte en systemische embolie

40 NOAC s zijn op zijn minst even veilig als warfarine wat betreft ernstige bloedingen

41 Farmacokinetische gegevens Apixaban (Xa) Dabigatran (IIa) Rivaroxaban (Xa) Edoxaban (Xa) Merknaam Eliquis Dabigatran Xarelto Lixiana Pro-drug nee ja nee nee Halfwaardetijd (uur) 12 (8 15) 13 (11 22) 11 (9 13) T max (uur) 1-3 1, Renale klaring ~ 25% 80 % 66%, waarvan de helft als inactieve metabolieten Orale biologische beschikbaarheid Betrokken CYP enzymen metabolisering 35% ~ 66% 6,5% 80% 62% CYP3A4 geen CYP3A4 en CYP2J2 CYP3A4/5 Plasma eiwitbinding 87% 35% 92-95% 55% Verdelingsvolume (l)

42 Dosisaanpassing bij nierfunctieverlies egfr (ml/min.) apixaban dabigatran rivaroxaban Preventie VTE 2 dd 2,5 mg 1x 75 mg, dan 1 dd 150 mg 1 dd 10 mg Behandeling VTE 2 dd 10 mg, dan 2 dd 5 mg 2 dd 110 mg 2 dd 15 mg dan 1 dd 15 mg Preventie recidiverende VTE 2 dd 2,5 mg na 6 mnd. antistollingsbehandeling 2 dd 110 mg 2 dd 15 mg dan 1 dd 15 mg Preventie CVA 2 dd 5 mg 2 dd 110 mg 1 dd 15 mg Preventie complicaties ACS dd 2,5 mg Preventie VTE voorzichtig doseren contra-indicatie 1 dd 10 mg Behandeling VTE voorzichtig doseren contra-indicatie 2 dd 15 mg dan 1 dd 15 mg Preventie recidiverende VTE voorzichtig doseren contra-indicatie 2 dd 15 mg dan 1 dd 15 mg Preventie CVA 2 dd 2.5 contra-indicatie 1 dd 15 mg Preventie complicaties ACS dd 2.5 mg Voor edoxaban geldt 1 dd 30 mg voor alle geregistreerde indicaties

43 Het ideale antitromboticum? dabigatran etexilaat rivaroxaban apixaban endoxaban Vaste orale dosering + / Voorspelbaar effect Interacties minder dan VKA minder dan VKA minder dan VKA minder dan VKA Monitoring monitoring niet noodzakelijk, maar ook niet mogelijk monitoring niet noodzakelijk, maar ook niet mogelijk Antidotum idarucizumab vierstollingsfactor en-concentraat Minstens even effectief en veilig monitoring niet noodzakelijk, maar ook niet mogelijk monitoring niet noodzakelijk, maar ook niet mogelijk

44 44

45 Dank voor uw aandacht Dank u voor de aandacht!