NOAC en coronairlijden. Drs. N. Bennaghmouch, arts-onderzoeker Cardiologie NICE Congres 7 oktober 2016

Transcriptie

1 NOAC en coronairlijden Drs. N. Bennaghmouch, arts-onderzoeker Cardiologie NICE Congres 7 oktober 2016

2 Disclosure (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Sprekersvergoeding Bayer, Boehringer Ingelheim, Daichi Sankyo, en BMS/Pfizer

3 Burden of disease In Nederland waren in 2012 ruim patiënten met AF onder behandeling van een trombosedienst. Wereldwijd krijgen jaarlijks bijna 3 miljoen mensen een AF-gerelateerd CVA, in Nederland ongeveer 7000 mensen. Van die 3 miljoen mensen: - 1,5 miljoen hiervan overlijden - 1 miljoen zijn direct na de CVA ernstig hulpbehoevend Ziektebeeld met grote consequenties voor de patiënt én gerelateerd aan hoge kosten voor de maatschappij! 3

4 Antistolling bij AF voorkomt CVA Antiplatelet vs no treatment Risicoreductie: 22% (6-35%) VKA vs no treatment Risicoreductie: 64% (49-74%) Hart, Annals Int Med 2007

5 Annual event rate (%) maar leidt ook tot bloedingen Annual Rate of Serious Bleeding in AF Patients with/without Anticoagulant 4,725 stable CAD outpatients with atrial fibrillation 4 P = ,22 1,02 0 Anticoagulant No Anticoagulant Nadeel vitamine K antagonisten!!! Goto S et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. Am Heart J 2008;156:

6 Optimale behandeling is optimale balans Risico op CVA zónder antistolling Risico op bloeding mét antistolling Van der Meer, Arch Int Med 1993

7 ESC Guideline Atriumfibrilleren 2016

8 ESC Guideline Atriumfibrilleren 2016

9 Non-vitamine K orale anticoagulantia (NOAC) - Eigenschappen -

10 Eigenschappen NOAC Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban (Pradaxa) (Xarelto) (Eliquis) (Lixiana) Mechanism of action direct thrombin inhibitor: activated by esterases in liver, plasma, erythrocytes direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor Pro-drug Yes No No No Oral Bioavailability 7.2% >80%, ~100% (with food) ~50% 62% T max hrs 2-4 hrs 3-4 hrs 1-2 hrs Half life hrs 5-9 hrs (young) hrs (elderly) 12 hrs 6-11 hrs Renal clearance 85% ~33% ~27% 35%

11 Eigenschappen NOAC Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Mechanism of action direct thrombin inhibitor: activated by esterases in liver, plasma, erythrocytes direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor Pro-drug Yes No No No Oral Bioavailability 7.2% >80%, ~100% (with food) ~50% 62% T max hrs 2-4 hrs 3-4 hrs 1-2 hrs Half life hrs 5-9 hrs (young) hrs (elderly) 12 hrs 6-11 hrs Renal clearance 85% ~33% ~27% 35%

12 Eigenschappen NOAC Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Mechanism of action direct thrombin inhibitor: activated by esterases in liver, plasma, erythrocytes direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor Pro-drug Yes No No No Oral Bioavailability 7.2% >80%, ~100% (with food) ~50% 62% T max hrs 2-4 hrs 3-4 hrs 1-2 hrs Half life hrs 5-9 hrs (young) hrs (elderly) 12 hrs 6-11 hrs Renal clearance 85% ~33% ~27% 35%

13 Eigenschappen NOAC Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Mechanism of action direct thrombin inhibitor: activated by esterases in liver, plasma, erythrocytes direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor Pro-drug Yes No No No Oral Bioavailability 7.2% >80%, ~100% (with food) ~50% 62% T max hrs 2-4 hrs 3-4 hrs 1-2 hrs Half life hrs 5-9 hrs (young) hrs (elderly) 12 hrs 6-11 hrs Renal clearance 85% ~33% ~27% 35%

14 Eigenschappen NOAC In tegenstelling tot VKA dus niet OPLADEN, en denk eraan bij switch van VKA naar NOAC Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Mechanism of action direct thrombin inhibitor: activated by esterases in liver, plasma, erythrocytes direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor Pro-drug Yes No No No Oral Bioavailability 7.2% >80%, ~100% (with food) ~50% 62% T max hrs 2-4 hrs 3-4 hrs 1-2 hrs Half life hrs 5-9 hrs (young) hrs (elderly) 12 hrs 6-11 hrs Renal clearance 85% ~33% ~27% 35%

15 Eigenschappen NOAC Therapietrouw!! Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Mechanism of action direct thrombin inhibitor: activated by esterases in liver, plasma, erythrocytes direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor Pro-drug Yes No No No Oral Bioavailability 7.2% >80%, ~100% (with food) ~50% 62% T max hrs 2-4 hrs 3-4 hrs 1-2 hrs Half life hrs 5-9 hrs (young) hrs (elderly) 12 hrs 6-11 hrs Renal clearance 85% ~33% ~27% 35%

16 Eigenschappen NOAC Nierfunctiestoornissen Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Mechanism of action direct thrombin inhibitor: activated by esterases in liver, plasma, erythrocytes direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor direct factor Xa inhibitor Pro-drug Yes No No No Oral Bioavailability 7.2% >80%, ~100% (with food) ~50% 62% T max hrs 2-4 hrs 3-4 hrs 1-2 hrs Half life hrs 5-9 hrs (young) hrs (elderly) 12 hrs 6-11 hrs Renal clearance 85% ~33% ~27% 35% Protein binding low protein binding (35%) high protein binding (>92%) high protein binding (87%) low protein binding (55%)

17 Effectiviteit en veiligheid NOACs in atriumfibrilleren - Studieresultaten -

18 NOACs vs. warfarin significantly reduced stroke/se

19 NOACs are at least as safe as warfarin with respect to major bleeding

20 NOACs significantly reduced haemorrhagic stroke and all-cause mortality vs. warfarin

21 NOACs vs. warfarin: Major gastrointestinal bleeding

22 Casus: Dhr. I.S. Chemia

23 Dhr. I.S. Chemia Man,77 jr Medische VG: Hypertensie ( 04), DM II, NV-atrial fibrillation ( 12), peripheral artery disease. (CHA 2 DS 2 -VASc: 5) Medicatie: β-blokker, statine, ACE-remmer, antidiabetica, rivaroxaban 20 mg 1dd1 sinds 2013 vanwege labiele INR Anamnese: s nachts 40 min hevige POB. Bij presentatie op de EHH klachtenvrij.. LO: RR 149/89, P 69bpm, Sat 97% zonder O2. Verder geen bijzonderheden.

24 Dhr. I.S. Chemia Man,77 jr Medische VG: Hypertensie ( 04), DM II, NV-atrial fibrillation ( 12), peripheral artery disease. (CHA 2 DS 2 -VASc: 5) Medicatie: β-blokker, statine, ACE-remmer, antidiabetica, rivaroxaban 20 mg 1dd1 sinds 2013 vanwege labiele INR Anamnese: s nachts 40 min hevige POB. Bij presentatie op de EHH klachtenvrij.. LO: RR 149/89, P 69bpm, Sat 97% zonder O2. Verder geen bijzonderheden.

25 ECG Labwaarden: Normale nierfunctie, normaal Hb, TnT 0.067, CK-max 290/20 (N 175/15) Echocardiogram: Normaal Diagnose NSTEMI, GRACE 149, CRUSADE 16 Planning morgen CAG

26 Hoe wordt deze patiënt behandeld? 1) Wat doen we met Rivaroxaban pre-pci? 2) Dienen we heparine toe tijdens PCI? 3) Welke plaatjesremmers en hoelang?

27 1) Wat doen we met rivaroxaban pre-pci? AFCAS Registry: prospective multicenter European registry of >900 patients with AF Subgroup undergoing coronary stenting. MACCE Bleeding complications Rubboli et al. Clin Cardiol 2014 (epub ahead of print).

28 1) Wat doen we met rivaroxaban pre-pci? Rivaroxaban wordt gecontinueerd tijdens PCI

29 2) Dienen we heparine toe tijdens PCI? A randomised study of dabigatran in elective PCI in stable CAD patients Vranckx P. et al. EuroIntervention 2013

30 2) Dienen we heparine toe tijdens PCI? Bij patiënten met NOAC wordt altijd heparine toegediend tijdens de PCI.

31 3) Welke plaatjesremmers en hoe lang?

32 Thank you!