Atriumfibrilleren. Ineke Baas-Arends Verpleegkundig Specialist Cardiologie Poli Atriumfibrilleren en Hartfalen Martini Ziekenhuis

Transcriptie

1 Atriumfibrilleren Ineke Baas-Arends Verpleegkundig Specialist Cardiologie Poli Atriumfibrilleren en Hartfalen Martini Ziekenhuis

2 Inhoud Atriumfibrilleren De polikliniek Atriumfibrilleren in het MZH Casuïstiek Vragen?

3 Vragen vanuit huisartsen Wat is in de ogen van de cardioloog noodzakelijk aan diagnostiek in 1e instantie: Wat is de waarde van een ECHO hierbij en in welke percentage heeft dit consequenties heeft voor het beleid? Welke labwaardes moeten bekend zijn en waarom? Is het zinvol om een BNP hierbij te bepalen als uitgangswaarde? Waar liggen de valkuilen?

4 Atriumfibrilleren Chaotische ritme in de boezem slagen per minuut Geen effectieve contractie van de boezems meer AV knoop laat maar een beperkt aantal prikkels door AF ontstaat meestal in LA thv longvene inmonding AF heeft meestal een onderliggende oorzaak (90%) AF is zelden primaire oorzaak van hartfalen maar het gevolg

5 Atriumfibrilleren - ECG Geen P toppen meer Wiebellijntje in V1 en II Geen PQ tijd meer te bepalen Volstrekt onregelmatig QRS ritme Vaak hoge kamerfrequentie (hoe jonger hoe sneller!) Vaak afwijkend/verbreed QRS door aberrante geleiding Vaak ST depressie (niet door ischemie!)

6 Atriumfibrilleren - ECG

7 Indeling atriumfibrilleren

8 Beloop in de tijd

9 Epidemiologie AF komt steeds meer voor, in Nederland ca mensen (en wsch. nog 30 % silent) 25 % van de mensen die 55j worden of ouder krijgen AF/ AFL Incidentie en prevalentie stijgt met de leeftijd AF is oorzaak van circa % van alle CVA s

10 Prevalence, % Prevalentie en geslacht 20 Women (n = 4053) 15 Men (n = 2590) >85 Age, yr Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949 53;

11 Morbiditeit en mortaliteit

12 Onderliggend lijden Cardiale oorzaken Hypertensie Hartfalen Kleplijden Coronarialijden Post CABG/Klepoperatie Niet cardiale oorzaken Hyperthyreoïdie Infecties COPD OSAS Obesitas

13 Aanleiding ontstaan polikliniek atriumfibrilleren in MZH Vergrijzing, groot aantal AF patiënten; grote zorgconsumptie Huidige zorg inefficiënt en vaak inadequaat, direct geassocieerd met slechtere prognose AF richtlijnen worden niet goed gevolgd Goede ervaring in UMC Maastricht met AF-poli

14 De AF-poli is beter! Richtlijnen worden beter gevolgd 35% minder ziekenhuisopnames 72% minder sterfte Behandeling goedkoper en effectiever Hendriks et al. Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation. EHJ, doi: /eurheartj/ehs071

15 De polikliniek atriumfibrilleren MZH

16 Algemeen behandeltraject atriumfibrilleren NOAC Vit K antagonist None

17 Symptomen atriumfibrilleren

18

19 Antistolling

20

21 OAC ( Vit K-antagonisten) NADELEN Smalle therapeutische breedte 64 % van de tijd binnen de therapeutische range Regelmatige controle INR RRR circa 65 % Risico op bloedingen VOORDELEN Veel ervaring Antidota - vitamine K - Cofactor Trombosedienst Interactie met veel medicatie - AB, amiodaron

22 NOAC Rely Studie Dabigatran vs warfarine Rocket AF Rivaroxaban vs warfarine Aristotle Apixaban vs warfarine 22

23 Meta analyse RELY, ROCKET, ARISTOTLE, ENGAGE Lancet 2014 ; 383 ; 9

24 Meta analyse RELY, ROCKET, ARISTOTLE, ENGAGE Lancet 2014 ; 383 ; 955

25 NOAC - pro en contra s NADELEN Weinig ervaring GFR afhankelijke dosering GFR<30 contra-indicatie Interactie met comedicatie - verapamil - amiodaron VOORDELEN Voorspelbare werking Geen INR controles nodig Reductie bloedingen m.n. intracraniële bloedingen Reductie trombo-embolie Goede verdraagzaamheid Doktersverklaring - alleen door cardioloog (Nog) geen antidotum

26 Resultaten reductie CVA/ Embolie Efficacy Outcomes NOACs Acenocoumarol Previous calculated stroke risk* %/yr Stroke, TIA or systemic embolism %/yr * Calculated stroke risk according to the CHA 2 DS 2 -VASc score. Geen significant verschil tussen NOAC s en acenocoumarol betreffende het optreden van een CVA, TIA of systemische embolie

27 Resultaten ernstige bloedingen Safety Outcomes NOACs Acenocoumarol Previous calculated bleeding risk %/yr Major bleeding %/yr Calculated bleeding risk according to the HAS-BLED score. Significant meer grote bloedingen bij acenocoumarol dan bij NOAC s p=0.014, HR=2.358 Gecorrigeerd voor de individuele HAS-BLED factoren

28 Rate en ritmecontrole

29 Rate en ritmecontrole

30 Casuïstiek Heer Bakker, 75 jaar VG: Hypertensie waarvoor Lisinopril/HCT 20/12,5 mg 2 dd 1 Komt in december bij u: sinds september toenemend kortademig bij zware inspanning, af en toe palpitaties U vermoedt atriumfibrilleren. Wat is uw volgende stap?

31 Casuïstiek ECG: Atriumfibrilleren, 104 bpm, QRS 90 msec, intermediaire as, geen STT afwijkingen, QTc 424 msec Conclusie: Persisterend atriumfibrilleren met matig snel ventrikelvolgen

32 Casuïstiek Anamnese Symptomen: Kortademig bij zware inspanning sinds september, in rust geen klachten. Hartkloppingen: af en toe, met name in rust na inspanning. POB: -. Duizeligheid: -. Oedeem: -. Uitlokkingsfactoren: Onbekend. Type AF: Persisterend AF van onbekende duur, mogelijk sinds september EHRA-score: EHRA-II normale dagelijkse activiteiten worden niet beïnvloed

33 Casuïstiek Lichamelijk onderzoek Lengte: 178 cm; Gewicht 70 kg; BMI 22,1. Pols: 104 bpm, irr Tensie (zittend): 165/ 100 mmhg Cor: normale tonen Longen: VAG, geen bijgeluiden Oedeem: afwezig CVD: niet verhoogd

34 Casuïstiek Laboratoriumonderzoek Hb 11,2 mmol/l Ureum 11,7 mmol/l; Kreat 143 umol/ l; egfr 50 ml/ min NT-pro-BNP 3650 ng/ l TSH 1.6 me/ l Leverfunctie normaal Glucose (N) 5,1 mmol/ l Cholesterol 5,9 mmol/ l Conclusie Nierfunctiestoornis, verhoogd NT-pro-BNP

35 Casuïstiek Behandeling 1.Preventie trombo-embolische complicatie 2.Behandeling onderliggend cardiaal lijden 3.Klachtenvermindering 4.Frequentiecontrole/ Ritmecontrole

36 Casuïstiek CHA2DS2VASc HAS-BLED Wat geeft u?

37 Casuïstiek Behandeling Antistolling CHA2DS2VASc-score: 4, risico op CVA 5%/ jaar HASBLED-score: 3, risico op bloeding 3,7%/ jaar Behandeling NOAC, start met Dabigatran 2 dd 110 mg

38 Casuïstiek Echocor LV functie:matig; Wandbeweging: hypokinesie; LV diameter systolisch: 40 mm; LV diameter diastolisch: 48 mm; wanddikte septaal: 9 mm; wanddikte achterwand: 8mm; LAVI 60ml/m2. Conclusie: Matige LV functie, EF (eyebolling) 40%, atria vergroot, geringe MI en geringe TI. Lichte sclerose mitraalklepring. VCI collarbeert. Conclusie Matige LVF, atria vergroot, gering kleplijden.

39 Casuïstiek Ergometrie Belast tot 110 W; Belasting (METS): 4.4; Hartfrequentie rust: 112 sl/min; max hf 134 sl/min; Norm: 137; = 98%. Tensie rust: 154/110(127) mmhg; Max RR = 190/120(130) mmhg. Stopreden: kan niet meer. Geen STveranderingen. Ritmestoornis: persisterend AF. Conclusie: Geen ischemie, matige rate-control bij AF, hypertensie Conclusie Geen ischemie, matige rate-control bij AF, hypertensie

40 Casuïstiek 1. Persisterend AF met een matige rate-control. 2. Bekend met HT in VG. 3. Symptomen: Kortademig bij zware inspanning en af en toe palpitaties 4. Onderzoeken: Echo: Matige LVF, atria vergroot, geringe MI Ergo: Beperkt inspanningsvermogen, geen ischemie, matige ratecontrol, hypertensie LO: Hypertensie Lab: Nierfunctiestoornis, verhoogd NT-pro-BNP 5. EHRA-score: II; CHA2DS2VASc-score: 4 (matige LVF, HT, lft); HASBLED-score: 3 (HT, nierfunctiestoornissen, lft)

41 Casuïstiek Behandeling onderliggend cardiaal lijden Hypertensie behandelen Hartfalen, dd tachycardiomyopathie i.v.m. langdurig AF met snel kamervolgen, vernauwing coronairen?

42 Casuïstiek Behandeling ritmecontrole Geïndiceerd bij recidiverende symptomatische episodes zonder reversibele oorzaak Behandeling rate control Symptomen (kortademigheid) reduceren, hemodynamiek verbeteren en preventie van tachycardiomyopathie (of herstel daarvan). Keuze Behandel onderliggend lijden: Hypertensie, Hartfalen Klachten van hartkloppingen en kortademigheid: matige rate-control (geen medicatie) Rate-control: HF in rust < 110 bpm d.m.v. bètablocker i.v.m. hartfalen

43 Casuïstiek Behandeladvies 1.Ritme controle: inplannen voor ECV. Tot aan ECV optimaliseren rate controle: start metoprolol mga 50 mg 1dd1 2.Hypertensie: Gebruikt al Lisinopril/ HCT, start Amlodipine 5 mg 1 dd 1 3.DD: Tachycardiomyopathie, coronairlijden 4.Antistolling: levenslang continueren, halfjaarlijks nierfunctiecontrole 5.Controle: 6 weken na ECV, echocor herhalen. PM CAG

44 Casuïstiek Follow up Ziektebeleving vd patiënt/ Zelfmanagement Preventie van trombo-emboliën Symptomen, EHRA-score Controle bijwerkingen medicatie Behandeling onderliggend lijden Frequentie controles afhankelijk van: Afspraken bij gekozen strategie Aard/ behandeling onderliggend lijden Aard vd voorgeschreven medicatie

45 Het proces AF-poli Follow-up Follow up traject frequentie controle Voorbeelden bij strategie: frequentie-controle Holter en inspanningstest Echocor herhalen: betere diagnose te stellen bij normale HF Digoxine: controle nierfuncties en kalium

46 Wat kunt u als huisarts doen bij patiënt met AF ECG!!! EHRA, CHA2DS2VASc, HASBLED Lab: Hb, Ht, infectieparameters, nierfunctie, leverfunctie, cholesterol, NT-pro-BNP, TSH Antistolling starten: voorkeur NOAC, evt in overleg met cardioloog Zo nodig rate control middels bètablokker of calciumantagonist Echo Verwijzing bij symptomatische patiënten, ongeacht leeftijd Geen anti-aritmica in eerstelijn