Voorkamerfibrillatie: ontstolling anno Frank Provenier

Transcriptie

1 Voorkamerfibrillatie: ontstolling anno 2014 Frank Provenier 26/4/2012

2 Voorkamerfibrillatie, definitie eerste episode voorkamerfibrillatie paroxysmale voorkamerfibrillatie persisterende voorkamerfibrillatie long standing chronische voorkamerfibrillatie 2

3 Voorkamerfibrillatie, CVA 1 op 4 mensen > 40 jaar krijgt ooit voorkamerfibrillatie 1 de kans op een beroerte bij voorkamerfibrillatie is 4 x hoger 2 1 beroerte op 6 is door voorkamerfibrillatie BELGISCHE CIJFERS 3,4: 185 beroertes per inwoners totaal in België CVA s per jaar 18% hemorragisch vs 82% ischemisch Slechts 53% overleeft Jaarlijks 6000 nieuwe hulpbehoevenden 1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110: Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: Belgian Stroke Counsil 4. Belgisch instituut voor epidemiologie

4 Voorkamerfibrillatie, ESC guidelines 2010

5 Voorkamerfibrillatie, ESC guidelines 2012 AZ Maria Middelares

6 Behandeling VKF: Prioriteiten ESC Richtlijnen 2012 VOORKAMERFIBRILLATIE? 1 Anticoagulatie 12-lead ECG Nagaan TE risico Verdere anamnese EHRA score Concomitante ziektes Orale anticoagulant? 2 Frequentie & Ritme controle VKF typering Frequentiecontrole ± Ritme controle Anti-aritmica Ablatie 3 Behandeling onderliggende aandoeningen (upstream therapie) Overweeg doorverwijzing ACEIs/ARBs Statines/PUFAs Andere

7 Voorkamerfibrillatie, Warfarine s verleden heparine bloed transfusie Link knaagdieren verdelging dicoumarol Wisconsin Alumni Research Foundation Coumarin longembolen stroke preventie in atriale fibrillatie warfarine vs aspirine+clopidogrel Dabigatran warfarine vs aspirine Rivaroxaban aspirine vs placebo Apixaban warfarine vs placebo veneuze trombose Edoxaban vit. K INR aanvang effectiviteit zoete klaver ziekte Warfarine dosis

8 Voorkamerfibrillatie, ontstolling Meta-analyse van ischemisch CVA of systemische embolie warfarine vs. placebo warfarine vs. lage dosis warfarine warfarine vs. ASA warfarine vs. ASA + clopidogrel 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 Voordeel Warfarine Voordeel andere therapie

9 Voorkamerfibrillatie, beperkingen van Warfarine AZ Maria Middelares

10 Voorkamerfibrillatie, ontstolling Meta-analyse van ischemisch CVA of systemische embolie warfarine vs. ASA warfarine vs. ASA + clopidogrel Apixaban vs. ASA 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 Voordeel NOAC Voordeel andere therapie

11 Voorkamerfibrillatie, ontstolling Meta-analyse van ischemisch CVA of systemische embolie warfarine vs. placebo warfarine vs. lage dosis warfarine warfarine vs. ASA warfarine vs. ASA + clopidogrel Dabigatran 150 mg vs warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Rivaroxaban vs warfarine Apixaban vs warfarine Edoxaban vs warfarine 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 Voordeel NOAC Voordeel andere therapie

12 Voorkamerfibrillatie, risico op embolie CHA 2 DS 2 - VASc CHA2DS2-VASc score Punten CHA2DS2- VASc score Event-rate, % per jaar Congestief hartfalen Hypertensie 1 1 1,3 Age > 75 jaar 2 2 2,2 Diabetes mellitus 1 3 3,2 Stroke 2 Vasculaire aandoening 1 4 4,0 5 6,7 CHA2DS2-VASc score 0 Antithrombotische behandeling Niets Age > 65 jaar ,5 Sexe, vrouw ,2 1 Anticoagulantia (of Aspirine + Clopidogrel) 2+ Anticoagulantia BF Gage et al. JAMA 2001;285:2864. GY Lip et al. Chest;137:263. AZ Maria Middelares

13 Voorkamerfibrillatie, risico op bloeding HASBLED Bleeds per 100 patient-years HAS-BLED Hypertensie Abnormale nier- of leverfunctie Stroke Bloeding Labiele INR Elderly Drugs of alcohol Punten AF cohort of the Euro Heart Survey Pisters et al, 2010

14 Voorkamerfibrillatie, embolie en bloeding AVERROES 5600 patients Stroke or Systemic Embolism Major Bleeding Cumulative Risk RR= %CI= p<0.001 ASA mg/d Apixaban mg bd Months RR= %CI= P= Months Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2011;364:806-17

15 Voorkamerfibrillatie, embolie en bloeding Friberg L et al. Circulation. 2012;125:

16 Voorkamerfibrillatie, ESC aanbevelingen 1.Camm AJ et al. ; Eur Heart J; 2012

17 Voorkamerfibrillatie, ESC aanbevelingen Hasbled: Hypertensie, Altered Nier- Leverfunctie, Stroke, Bleeding, Labiele INR, Elderly, Drugs

18 Voorkamerfibrillatie, studies Design RELY 1 ROCKET AF 2 AVERROES 3 ARISTOTLE 4 ENGAGE AF 5 No. of patients Statistical objective Non-inferiority Non-inferiority Non-inferiority Superiority Non-inferiority No. study arms Study drug 2 doses of double-blind dabigatran double-blind rivaroxaban double-blind apixaban double-blind apixaban 2 doses of double-blind edoxaban Control open-label warfarin (INR 2-3) Double-blind warfarine (INR 2-3) Double-blind warfarine (INR 2-3) Double-blind warfarine (INR 2-3) Double-blind warfarine (INR 2-3) AF type non-valvular non-valvular non-valvular non-valvular non-valvular 1. Connolly SJ et al, 2009; 2. patel MR et al, 2011; Connolly et al, 2011; Lopes RD et al, 2010; Giugliano RP et al, 2013.

19 Voorkamerfibrillatie, studies Dosering RELY 1 ROCKET AF 2 AVERROES 3 ARISTOTLE 4 ENGAGE AF 5 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban 2 x 110 mg 2 x 150 mg (randomized) No dose adjustment 20 mg (15 mg) 5 mg (2,5 mg) 60 mg (30 mg) 30 mg (15 mg) (randomized) Dose adjustment for patients with: moderate renal impairment CrCl ml/min Dose adjustment for patients fulfilling > 2 of the criteria: age > 80 years body weight < 60 kg moderate renal impairment serum Cr > 1,5 mg/dl Dose adjustment for patients fulfilling > 1 of the criteria: body weight < 60 kg moderate renal impairment CrCl ml/min Concomitant use of verapamil or quinidine 1. Connolly SJ et al, 2009; 2. patel MR et al, 2011; Connolly et al, 2011; Lopes RD et al, 2010; Giugliano RP et al, 2013.

20 Voorkamerfibrillatie, studies Inclusie CHADS 2 score RELY 1 ROCKET AF 2 AVERROES 3 ARISTOTLE 4 ENGAGE AF 5 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Apixaban Edoxaban > 1 of the following: prior stroke/tia or systemic embolism prior stroke/tia or systemic embolism or > 2 of the following: > 1 of the following: prior stroke/tia or systemic embolism > 1 of the following: prior stroke/tia or systemic embolism CHADS 2 score > 2 symptomatic heart failure or LVEF < 40% age > 75 years age > 65 years and one of the following: diabetes mellitus coronary artery disease hypertension symptomatic heart failure or LVEF < 35% hypertension age > 75 years hypertension age > 75 years symptomatic heart failure or LVEF < 40% diabetes mellitus Hypertension peripheral artery disease age > 75 years symptomatic heart failure or LVEF < 40% diabetes mellitus hypertension mean CHADS 2 score 2,1 mean CHADS 2 score 3,5 mean CHADS 2 score 2,1 mean CHADS 2 score 2,1 mean CHADS 2 score 2,8 1. Connolly SJ et al, 2009; 2. patel MR et al, 2011; Connolly et al, 2011; Lopes RD et al, 2010; Giugliano RP et al, 2013.

21 Voorkamerfibrillatie, studies Design RELY 1 ROCKET AF 2 AVERROES 3 ARISTOTLE 4 ENGAGE AF 5 No. of patients Statistical objective Non-inferiority Non-inferiority Non-inferiority Superiority Non-inferiority No. study arms Study drug 2 doses of double-blind dabigatran double-blind rivaroxaban double-blind apixaban double-blind apixaban 2 doses of double-blind edoxaban Control open-label warfarin (INR 2-3) Double-blind warfarine (INR 2-3) Double-blind warfarine (INR 2-3) Double-blind warfarine (INR 2-3) Double-blind warfarine (INR 2-3) AF type non-valvular non-valvular non-valvular non-valvular non-valvular 1. Connolly SJ et al, 2009; 2. patel MR et al, 2011; Connolly et al, 2011; Lopes RD et al, 2010; Giugliano RP et al, 2013.

22 Voorkamerfibrillatie, studies Resultaten RELY 1 RELY 1 ROCKET AVERROES 3 ARISTOTLE 4 ENGAGE AF 2 AF 5 ENGAGE AF 5 Medication Dabigatran Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Apixaban Edoxaban Edoxaban dose 150 mg 2 dd 110 mg 2 dd 20 mg 1 dd (15 mg 1 dd) 5 mg 2 dd (2,5 mg 2 dd) 5 mg 2 dd (2,5 mg 2 dd) 60 mg 1 d (30 mg 1 dd) 30 mg 1 dd (15 mg 1 dd) Incidence emboli 0,65 0,90 0,79 (on) 0,88 (ITT) 0,45 0,79 0,79 (on) 0,87 (ITT) 1,07 (on) 1,13 (ITT) Incidence bleeding total major intracranial life threatening gastro-intestinal 0,91 0,93 0,41 0,81 1,46 0,78 0,80 0,30 0,67 1,07 1,03 1,04 0,67 0,50 1,45 1,13 0,85 0,67 0,86 0,71 0,46 0,80 0,86 0,87 0,80 0,47 0,40 1,23 0,66 0,47 0,30 0,32 0,67 Mortality 0,88 0,91 0,79 0,89 0,92 0,87 Myocardial infarction 1,27 1,29 0,86 0,88 0,94 1,19 1. Connolly SJ et al, 2009; 2. patel MR et al, 2011; Connolly et al, 2011; Lopes RD et al, 2010; Giugliano RP et al, 2013.

23 Voorkamerfibrillatie, welke OAC voor welke patiënt? Voorkeur voor warfarine Patiënten met reumatisch kleplijden. Patiënten met een mechanische hartklep Patiënten met een preterminale nierinsufficiëntie creatinine klaring < 15 ml/min dialyse patiënten Gouden standaard Goedkoop Onafhankelijk van de nierfunctie Monitoring PT/INR Antidoot PPSB, FFP

24 Voorkamerfibrillatie, welke OAC voor welke patiënt? Voorkeur voor Dabigatran (Pradaxa ) 150 mg 2 dd Hoog risico op ischemische beroerte Voorkeur voor Dabigatran (Pradaxa ) 110 mg 2 dd Hoog bloedingsrisico Voorkeur voor Rivaroxaban (Xarelto ) 20 mg 1 dd Compliance Verminderde nierfunctie Coronair lijden Maagklachten Voorkeur voor Apixaban (Eliquis ) 5 mg 2 dd Hoog bloedingsrisico Verminderde nierfunctie Maagklachten Gastro-intestinale bloedingen Voorkeur voor Edoxaban 60 mg 1 dd Compliance Verminderde nierfunctie Hoog bloedingsrisico Maagklachten Voorkeur voor Edoxaban 30 mg 1 dd Compliance Verminderde nierfunctie Hoog bloedingsrisico Maagklachten Gastro-intestinale bloedingen

25 Voorkamerfibrillatie, anticoagulantia Werking Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Dabigatran VII IX IXa II Thrombine Fibrine TF VIIa Xa IIa X indirect via antithrombine LMW heparine heparine Fibrinogeen AZ Maria Middelares

26 Voorkamerfibrillatie, anticoagulantia Peri-operatief beleid D -2 D -1 Ingreep D +1 D +2 D +3 Hoog Risico 48 uur >48 uur Laag Risico 24 uur >24 uur Trombosepreventie Mineure ingreep 18 uur >6 uur * Dabigatran : CrCl < 50 ml/min: tijd x 2

27 Voorkamerfibrillatie, NOAC en stollingstesten Geen monitoring nodig bij NOAC s NOAC s hebben wel effect op stollingstesten! PT en aptt niet geschikt voor de evaluaje van het anjstollingseffect anj- Xa en anj- IIa stollingstesten in gespecialiseerde hemostase- labo s Douxfils J. Thromb. Res 2012

28 Voorkamerfibrillatie, NOAC Urgente ingreep Stop inname NOAC Uitstel tot > 12 uur na laatste inname zo mogelijk Zo geen uitstel mogelijk: verhoogd bloedingsrisico Ondersteun hemostase met 4- factoren concentraat (II, VII, IX, X) Bloedplaatjes? zo ook anj- aggreganja DDAVP? (Desmopressine)

29 Voorkamerfibrillatie, NOAC NOAC +/- antiaggregantia Bij pajënten met stabiele atherosclerose: monotherapie OAC Bij pajënten met polyvasculaire atherosclerose, niet- recent acuut event, niet- recente stent: OAC + LD- ASA Bij pajënten met recent acuut coronair syndroom of recente coronaire stenjng: P2Y12- blokker + OAC? (WOEST trial)

30 Voorkamerfibrillatie, NOAC BLOEDING Stel de volgende dosis uit Haemodynamische ondersteuning Behandel de bloedingsoorzaak Prothrombine complex concentraat

31 Voorkamerfibrillatie, NOAC, switch

32 Voorkamerfibrillatie, NOAC, switch

33 Voorkamerfibrillatie, NOAC, switch