Directe orale antistollingsmiddelen. Pieter Willem Kamphuisen Internist vasculair geneeskundige Hoogleraar vasculaire geneeskunde

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Directe orale antistollingsmiddelen. Pieter Willem Kamphuisen Internist vasculair geneeskundige Hoogleraar vasculaire geneeskunde"

Joke Sylvia de Wilde
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Directe orale antistollingsmiddelen Pieter Willem Kamphuisen Internist vasculair geneeskundige Hoogleraar vasculaire geneeskunde

2 Kerngetallen Gebruikers orale antistolling Nederland patiënten acenocoumarol (78%) fenprocoumon (22%) (warfarine)(buitenlandse gasten/toeristen) 20 per inwoners per HA-praktijk: 50 patiënten

3 stroke rate/ 1000 subjects Stroke Incidence in AF Framingham, 30-year follow-up age groups without AF with AF Wolf et al., Arch Int Med 1987;147:1561

4 Cardiac conditions associated with stroke nonvalvular atrial fibrillation 45% 15% acute myocardial infarction 10% chronic LV dysfunction 10% 10% 10% rheumatic heart disease other, less common sources prosthetic cardiac valves

5 Severity of Ischemic Strokes in Atrial Fibrillation Moderate to severe: 23 (45%) Fatal: 5 (10%) Mild: 23 (45%)

CHA 2 DS 2 -VASc Stroke, TIA or systemic embolism and age 75 years are regarded as major risk factors, and others are described as clinically relevant non-major risk factors Lip et al Chest 2010 Camm

6 CHA 2 DS 2 -VASc Stroke, TIA or systemic embolism and age 75 years are regarded as major risk factors, and others are described as clinically relevant non-major risk factors Lip et al Chest 2010 Camm et al EHJ 2010 CHA 2 DS 2 - TE Rate During 1 yr, Adjusted for Aspirin RX VASc Score # #TE Events TE Rate During 1 yr (95% CI) % (0-0) 0% % ( ) 0.7% % ( ) 1.9% % ( ) 4.7% % ( ) 2.3% % ( ) 3.9% % ( ) 4.5% % ( ) 10.1% Nieuwlaat et al Chest % ( ) 14.2% % ( ) 100% Total 1, P Value for trend 0.003

8 Veneuze trombo-embolie Doel behandeling Vermindering sterfte Vermindering terugkeer ziekte 30% van patiënten blijft stolsel aanwezig in vene stolsels lossen lang niet altijd op Voorkomen van langetermijnscomplicaties: Post-trombotisch syndroom Pulmonale hypertensie

9 Recidief VTE Prandoni Ann Int Med 1996;126:743 Cumulatieve incidentie bij 355 patienten met een eerste DVT na2 jaar: 18 % na5 jaar: 25 % na8 jaar: 30 % hoger risico: lager risico: maligniteit, idiopathische VTE na operatie, recent trauma

10 Antistolling is effectief Cumulative event rate (%) Enoxaparin/VKA (n=1,718) Rivaroxaban (n=1,731) Time to event (days) Number of subjects at risk Rivaroxaban 1,731 1,668 1,648 1,621 1,424 1,412 1, Enox/VKA 1,718 1,616 1,581 1,553 1,368 1,358 1,

11 11 Boutitie et al. BMJ 2011

12 Boutitie et al. BMJ 2011

13 VitamineK antagonisten Indication Treatment of venous thrombosis Treatment of pulmonary embolism Prevention of systemic embolism Tissue heart valves Valvular heart disease Atrial fibrillation Bileaflet mechanical valve in aortic position Mechanical prosthetic valves Acute Myocardial infarction Therapeutic Range (INR) Target = Target = 3.0

14 Pharmacokinetics Absorption Rapid absorption Food does not affect absorption Distribution 99% protein bound Metabolism Liver Cytochrome P450 2C9

15 Drug Interactions Increase Warfarin Response NSAIDS, ASA Acetaminophen > 2g/d Amiodarone Quinolones (e.g., Cipro), sulfonamides, metronidazole Fibrates Ginkgo, Garlic, Ginseng Grapefruit Decrease Warfarin Response Phenobarbital Carbamazepine Phenytoin Vitamin K rich foods Green leafy vegetables

16 Huidige problemen antistollingsbehandeling Monitoringen dosis aanpassing van vitamine K antagonisten

17 >60 trombosediensten in Nederland

18 Hospitalisation due to medication complications

20 Voordelen van DOACs Geen monitoring Makkelijk te doseren Vrijwel geen interactie met voeding/geneesmiddelen Geen LMWH nodig bij acute VTE (rivaroxaban, apixaban) Overbruggingstherapie simpeler

21 Stroke or systemic embolic events in large NOAC trials, vs warfarin RR (95%CI) p RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE ENGAGE AF TIMI 48 Combined (random) 0 66 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) < Favours NOAC Favours warfarin Ruffet al., The Lancet, 2013

22 VTE Treatment RE-MEDY (Dabigatran) 1,2 AMPLIFY (Apixaban) 1,3 P<0.01 (non-inferior) P<0.001 (superiority) P<0.001 (non-inferior) P<0.001 (superiority) HOKUSAI-VTE (Edoxaban) 1,4 P<0.001 (non-inferior) P=0.004 (superiority) 1. Cavender MA, Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology. 2013;8: Schulman S, et al. N Eng J Med. 2013;368: Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013; 369: Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med. 2013;369:

23 Fatal bleeding Adam SS. Ann Intern Med 2012;157:

24 OAC initiationin new AF patients Gadsbøll et al Eur Heart J 2017

25 Most patientsare startedon DOACs Gadsbøll et al Eur Heart J 2017

26 Nadelen DOACs Renaal geklaard, relatieve contra-indicatie bij egfr<30 ml/min Interactie met Pgp en Cyp3A4 Compliance Antidotum: idarucizumab voor dabigatran, PCC voor Xa remmers

27 Bij wie geen DOACs egfr<30 ml/min Mechanische hartkleppen Zwangerschap ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers, rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital

28 Nierinsufficientie ESC guideline AF 2016

29 OAC in frailpatients ESC guideline 2015 in elderly

30 AfterGI bleed Staerket al BMJ 2015

32 Wat kosten de antistollingsmiddelen? Bedrag in euro s VKA* LMWH DOAC Per dag ** Per jaar *Inclusief kosten trombosedienst **Schatting, werkelijke kosten onbekend

33 Dosis reductie NOACs na VTE 5 Aspirin 4.4% (50/1131) Cumulative incidence (%) Rivaroxaban 20 mg 1.5% (17/1107) Rivaroxaban 10 mg 1.2% (13/1127) Days Number of patients at risk Rivaroxaban 20 mg Rivaroxaban 10 mg Aspirin VTE, Venous thromboembolism; HR, hazard ratio

34 Bloedingen 5 Cumulative incidence (%) Days Rivaroxaban 20 mg 0.5% (6/1107) Rivaroxaban 10 mg 0.4% (5/1127) Aspirin 0.3% (3/1131) Number of patients at risk Rivaroxaban mg 1 3 Rivaroxaban mg 3 0 Aspirin Treatment-emergent major bleeding: onset during study treatment up to 2 days after stop of study treatment

36 36 Conclusie DOACs meest voorgeschreven orale antistolling Evidente voordelen in gebruikersgemak Zorg verschuift van de trombosedienst naar eerstelijnen apotheek: compliance!!! Duur van antistolling zal toenemen Er blijft een indicatie voor behandeling met VKA

Vergelijkbare documenten

Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman. Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden

Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden Traditionele behandeling van VTE UFH LMWH Fondap. Vitamin-K antagonists Vitamin-K