Chronische antitrombotische medicatie: van incompliantie naar optimaal gebruik

Transcriptie

1 Chronische antitrombotische medicatie: van incompliantie naar optimaal gebruik NVF symposium 23 november 2018 Muntgebouw Utrecht Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase Leids Universitair Medisch Centrum

2 Relaties MV Huisman Grants van: Nederlandse Hartstichting ZONMW Bayer BMS/Pfizer Boehringer Ingelheim Daiichi Sankyo Honoraria voor spreekbeurten: zie boven 2

3 Vroeger (nu) Vitamine K antagonisten Trombosediensten in Nederland Fenprocoumon langere halfwaardetijd (5-6 dagen) dan warfarine (36 uur) en acenocoumarol (6-11 uur) Stabielere antistolling 3

4 Maar TTR time in therapeutic range In Nederland: geen 100% maar ~70% In Belgie/USA: onder de 50% Reden? Leverfunctie, therapietrouw Zelf meten en doseren oplossing? 4

5 Vitamin-K antagonisten Zeer effectief Risico van bloedingen (Soms) praktisch lastig 5

6 Direct (werkende) orale anticoagulantia (DOACs) Rivaroxaban Apixaban Edoxaban (Betrixaban) Dabigatran 6

7 Preventie van recidief veneuze trombo-embolie: DOACs versus LMWH/VKA Non-inferieur in effectiviteit van der Hulle et al, J Thromb Haemost 2014;12:320-8 Van Es N et al. Blood 2014; 124:

8 Preventie van stroke of systemische embolie: DOAC versus VKA in patiënten met NVAF Study NOAC (n/n) Warfarin (n/n) RR (95% CI) P value ARISTOTLE (apixaban) * 212/9, /9, ( ) ROCKET AF (rivaroxaban) 269/7, /7, ( ) ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxaban) 296/7, /7, ( ) RE-LY (dabigatran) 134/6, /6, ( ) Combined (random) 911/29,312 1,107/29, ( ) < Heterogeneity: I 2 =47%, P=0.13 Favours NOAC Favours warfarin Ruff et al *5 mg BID; 20 mg OD; 60 mg OD; 150 mg BID. CI: confidence interval; NOAC: non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; RR: risk ratio; SE: systemic embolism. 1. Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:

9 Probleem: therapietrouw aan DOACs Drugs don t work in patients who don t take them - C. Everett Koop DOAC persistence in patients with atrial fibrillation; Harper et al, BMJ Open DOAC non-persistence in patients with venous thrombosis; Dronkers et al. Thromb Res % in 2 jaar 20% in 2 mnd

10 Waartoe leidt dit? Non-persistence increases the risk of thromboembolic stroke and mortality Jackevicius Jackevicius et al. Heart 2017; CA. 103: 1331 Heart ; 103:

11 Twee definities Medication adherence (compliance): the extent to which a patient acts in accordance with the prescribed interval and dose of a dosing regimen. Medication persistence: the duration of time from initiation to discontinuation of therapy. 11

12 Wat laat de real world zien? Non-persistence with DOAC and VKA in atrial fibrillation. Lijfering et al. ISTH 2017 Apixaban Rivaroxaban Dabigatran VKA Cumulative incidence, % Cumulative incidence of patients who completely stopped oral anticoagulant treatment 78% 62% 53% 55% 51% 42% 43% 39% 35% 35% 36% 33% 26% 24% 27% 28% 22% 18% 16% 7% 7% 8% 7% <6w 6m 1y 2y 3y <6w 6m 1y 2y 3y 4y <6w 6m 1y 2y 3y 4y <6w 6m 1y 2y 3y 4y Follow-up time Non-sensical approach: Sensical approach: Between anticoagulant comparisons Within anticoagulant comparison

13 Risico van stoppen DOACs: within DOAC comparison Hazard ratio (95% CI)* Hazard ratio (95% CI)* Hazard ratio (95% CI)* Apixaban Rivaroxaban Dabigatran VKA naïve VKA experienced 1.03 ( ) 0.81 ( ) 1.17 ( ) High dose DOAC Low dose DOAC 0.92 ( ) 1.00 ( ) 1.60 ( ) SES class <90th pctile SES class >90th pctile 1.03 ( ) 0.92 ( ) 1.02 ( ) Age < 60 years Age years 0.74 ( ) 0.85 ( ) 0.84 ( ) Age >75 years 0.81 ( ) 0.89 ( ) 0.78 ( ) No concomitant drug use Concomitant drug use 0.48 ( ) 0.74 ( ) 0.67 ( ) Men Women 1.15 ( ) 1.28 ( ) 1.19 ( ) Therapy adherent Therapy non-adherent 9.41 ( ) 5.59 ( ) 6.40 ( ) *Multivariable adjusted. Restricted to first year of DOAC use. Defined by postal code area Lijfering et al. ISTH 2017

14 Kan persistentie toenemen door adherentie te verbeteren? Zonder monitoring: adherentie dabigatran 65% in a US study Met monitoring: toename tot 84% Shore S. JAMA 2015: 313:

15 VKA DOAC Apixaban Rivaroxaban Dabigatran % of non-persistence at 12 months Non-persistence and monitoring: real world this study Zielinski Hellfritzsch 23 Zhou 9 Simons 24# Forslund 25 Martinez 26 Dourus 27# Beyer-Westendorf 28 Mueller 29 Manzoor 30# Harper 8# Fang 31 Gomes 32 Pottergard 33 Shiga 34# 20 Studies with drug monitoring Zielinski et al Fang et al 0 Beyer-Westendorf et al Forslund et al Shiga et al Zielinsky-van Ginkel - manuscript in voorbereiding

16 Oplossingen Aandacht Uitleg MyLUMC, dashboard, patientenfolders App wekker Toch terug naar meten? Langere halfwaardetijd Stabielere antistolling 16

17 Oplossing: uitleg empowerment 17

18 Medical Dashboard Richtlijn Bron Meting Datum Waarde Persoonlijk Algemeen Biometrisch Z Bloeddruk ZH (mmhg) /85 < 140/85 < 140/90 T Bloeddruk Thuis (mmhg) /78 < 130/80 < 130/80 Laboratorium Z Cholesterol (LDL) (mmol/l) ,2 < 3,0 < 2,6 Voeding T energie (kcal) T Natrium (mg) < 3600 < 2400 Beweging T Aantal stappen/dag Zelfmetingen (devices / apps) Ziekenhuisdata Zelfmetingen Ziekenhuisdata

19 Oplossing: aandacht Trombosepoli: gecombineerd artsverpleegkundige spreekuur 1e visite: uitleg na 1 week, vooraf envelop 2e visite: na 6-8 weken 3e visite: na 3 maanden 4e visite: na 6 maanden 19

20 Oplossing: bestrijd medical (ill)literacy Health literacy: a prescription to end confusion. ISBN:

21 Oplossing: bestrijd medical (ill)literacy Health literacy: a prescription to end confusion. ISBN:

22 Oplossing: langere halfwaardetijden Idraparinux T½: 4 dagen Herbert JM. Blood 1998;

23 Bij acute DVT werkte het; bij acute PE niet Van Gogh study investigators. Blood 1998;

24 Amadeus Lancet 2008; Cassiopeia Lancet

25 Stabielere antistolling met antisense technology: in enkele weken factor XI naar < 20% Buller HR. N Engl J Med 2015; 372:

26 Stabielere antistolling met antisense technology: in enkele weken factor XI naar < 20% Maar wat doe je bij grote bloedingen of noodzaak van acuut couperen? Buller HR. N Engl J Med 2015; 372:

27 Entering the stage: a highly venomous snake stol slang (je hebt ook bloeding slang)

28 Venom Fxa trekt zich niets aan van een DOAC v e n o m F X a + A P X V i / V [L o g in h ib ito r ] µ M liv e r F X a + A P X

29 Venom FXa heeft een unieke insertie human: HNRFTK ETYDFD 102 venom: HKKFVPPQKAYKFDLAAYDYD 102 Human FXa P. textilis venom FXa

30 PSEUDOXA KEY BENEFITS Resistent voor alle FXa anticoagulantia: class effect Halfwaardetijd in het bloed is lang Zelfde lage doses voor alle FXa anticoagulantia One stop shop voor bloedingen en acute operaties Lage trombosepotentiaal

31 3 1 PseudoXa versus Andexanet (Portola) Product Half-life and route of administration Applicable dose Risk of adverse advent Development stage PseudoXa (VarmX) hours half-life, one IV injection Mg range, same dose for all FXa- DOACs Not likely, it being a proenzyme Efficacy established in preclinical studies Andexanet (Portola) Short, 1 hour half-life, requires bolus injection and continuous IV Gram range, dose different per Fxa- DOAC Thromboembolism, increase in procoagulant markers Approved with black label warning, 2018

32 Lab monitoring? Routine lab testen: makkelijk Kwantitatieve testen: lastiger NB geen therapeutische ranges Toch weer lab via the back door We hebben een HbA1C voor DOACs nodig 32

33 Past (tailored treatment) Conclusies Current situation (one size fits all) Future We moeten adherentie en persistentie van DOAC therapie verbeteren Monitoring en supervisie helpt, lab bepaling ook? Andere middelen met langere halfwaardetijd of andere technologie

34 Conclusies Past (tailored treatment) Current situation (one size fits all) Future VTE: geen medicatie nodig: richtlijn zegt dat alle idiopathische VTE met laag bloedingsrisico door moeten gaan nieuwe tools ter differentiatie Atriumfibrilleren: is CHADSVASC score wel zo goed? Andere tools inclusief biomarkers voor laag versus hoog stroke risico Atriumfibrilleren uitbannen cardioversie pulmonaal venen ablatie Watchman occluders in het linker hartoor

35 (academische) trombosestudies netwerken nascholingen diapresentaties heb je belangstelling? aanmelden via of bij mij na afloop 35