Hot topics in de behandeling van VTE

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Hot topics in de behandeling van VTE"

Renée van der Horst
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Hot topics in de behandeling van VTE Saskia Middeldorp Academisch Medisch Centrum Afdeling Vasculaire Geneeskunde IVG feburari 2012

2 VTE hot topics n Deel 1 u Lange versus korte kousen u Aggressieve behandeling van VTE n Deel 2 u Nieuwe anticoagulantia u Wat doen we straks in de klinische praktijk?

4 PTS en elastische kousen Enkeldruk 40 Not graded Enkeldruk Klasse 2: Klasse 3: Musani, Am J Med 2010

5 PTS en elastische kousen n Absolute risico in controle groep ca. 60% n Absolute risico in kousen groep ca. 25% Brandjes et al Lancet 1997

6 Niet hot, wel belangrijk: welke kous? n Drukklasse u 30 tot 40 mmhg bij de enkel (klasse 3) n Lengte u Tot de knie, of inclusief het bovenbeen? n Duur u Twee jaar u Misschien korter? IDEAL Studie (dr Arina ten Cate, UMCMaastricht)

7 Jaja..

8 Hoge versus lage kousen Prandoni, Blood 2011

9 ARR 3% (95%CI -1.2 to 8.3) Adjusted HR 0.93 (95%CI ) Subgroup of patients with femoral involvement ARR 5.5% R 0.86 (95%CI )

10 Bijwerkingen hoge vs lage kous n Jeuk, erytheem etc. 41 vs 27% (p=0.017) n Goede compliance (tenminste 70% van de dag dragen vd kous) 67 vs 83% (p=0.003) u HR bij goede compliance voor PTS 1.1 (95%CI )

11 Aggressive treatment of VTE

12 Veneuze trombo-embolie en trombolyse Dr. Saskia Middeldorp, internist afdeling Vasculaire Geneeskunde Dutch Cochrane Centre IVG juni 2004

13 Trombolyse bij DVT n Streptokinase vs heparine; meta-analyse analyse n Thrombolysis (patency) u Summary OR 6.24 ( ) n Postthrombotic syndrome u summary OR 0.40 ( ) 0.88) n Postphlebitic changes u Summary OR 0.32 ( ) 0.86) Ng & Rivera, Am J Health-Syst Pharm 1998;55:1995

14 Trombolyse bij DVT systematic review n n n Streptokinase vs heparine u 8 studies; u High dose SK vs regular dose SK; 1 studie u Regular dose SK vs low dose SK; 1 studie Urokinase vs heparine u 2 studies R-tPA vs heparine u 4 studies; u High dose tpa vs low dose tpa; 1 studie u Locaal tpa vs systemische tpa; 1 studie Wells, Thromb Haemost 2001;86:499

Efficacy trombolyse bij DVT Pooled OR voor Strepto: 8.5 (4.4-16.3) Uro: 1.0 (0.1-7.2) Strepto: 3.9 (105-10.3) 10.

15 Efficacy trombolyse bij DVT Pooled OR voor Strepto: 8.5 ( ) Uro: 1.0 ( ) Strepto: 3.9 ( ) 10.3) Uro: - Strepto: 1.4 ( ) Uro: - Strepto: 1.0 ( ) Uro: - Efficacy: >50% clot lysis bij flebografie Wells, Thromb Haemost 2001;86:499

16 PTS na trombolyse voor DVT n Maar u Assessment van PTS uit latere publicaties dan RCT s s (dus geen primaire uitkomstmaat) u Assessment van PTS meestal niet geblindeerd voor behandeling u Hoog aantal loss to follow-up in alle studies

17 Trombolyse voor DVT: PTS Watson, Cochrane Library 2010

18 Relevante eindpunten n Korte termijn u PE u Bloedingen n Lange termijn u Post-trombotisch trombotisch syndroom

19 Vooruitgang!

20 Primaire eindpunten n PTS na 2 jaar n Iliofemorale patency na 6 maanden

21 Inclusion criteria n DVT, objectively verified n Upper half of thigh, common iliac vein or combined iliofemoral segment n < 21 days of symptoms n years

22 Major exclusion criteria n Increased risk for bleeding n Anticoagulant treatment > 7 days n Former ipsilateral DVT n Pregnancy n Delivery < 7 days n (not exclusive)

23 n 20 centra n 4 jaar recruitment n Bronpopulatie? n Screenlog in 2 centra n=613, 61 geincludeerd (10%).

25 Interventie n Catheter-directed thrombolysis via vena poplitea n Alteplase 0.01 mg/kg, maximum 20 mg/dag n Heparine iv, aptt 1.2 tot 1.7 maal ULN n Dagelijks flebografie, maximaal 96 uur n Veneuze stents left to discretion of physician n LMWH stop 8 uur voor procedure n LMWH + warfarine start 1 uur na procedure

26 Resultaten ARR 14 (95%CI ) NNT 7 (95%CI 4-502)

27 93 CDT gestarte patienten n Gemiddelde duur CDT 2.4 dagen (SD 1.1) u 43 complete lysis u 37 partial lysis (50-99%) u 10 niet succesvol (<50%) (2x technisch falen, 2x stop ivm bloeding) n 39 aanvullende endovasculaire interventie u 23 ballon angioplastiek u 15 veneuze stents u 1 trombosuctie icm vena cava filter

28 Complicaties n Bloedingen n=20 (22%) u 3 major u 5 clinically relevant 8.8% n Niet-bloedingen n=4 u 2 passagere perifere neuropathie in behandelde been u 1 liesinfectie tpv punctieplaats u 1 vertebrale osteomyelitis (na buik OK etc)

29 Commentaar n Hoge PTS incidentie n Geselecteerde groep patienten n Enorm breed betrouwbaarheidsinterval n Editorial Lancet: lovend, maar, Hofmann & Kuo, Lancet 2011 (Stanford University)

30 Gebruik van kousen n Klasse II, 30 mmhg rond de enkel.

31 Trombolyse/endovasculaire behandeling VTE n In streng geselecteerde populaties u Zeer proximale DVT u Laag bloedingsrisico u Met/zonder veneuze stents? u Duur antistolling met stents? n Cavent studie borderline significant, met caveats n ATTRACT studie ongoing (N ca. 750) n CAVA studie in NL ongoing

32 Conclusies n Kousen Level 1A evidence-based interventie om PTS incidentie te reduceren u Enkeldruk klasse 3! u Tot de knie n Level of evidence voor catheter-directed trombolyse u u Level 2 (kleine studie, imprecise estimate) Experimenteel..?

Vergelijkbare documenten

Behandeling DVT/PE hoort NIET thuis in de eerste lijn

Behandeling DVT/PE hoort NIET thuis in de eerste lijn F.A. (Erik) Klok, MD PhD Department of Thrombosis and Hemostasis Leiden University Medical Center The Netherlands F.A.Klok@LUMC.nl Belang van tweede