Perioperative management of NOACs

Transcriptie

1 Perioperative management of NOACs Peter Verhamme Bloedings- en Vaatziekten Erik Vandermeulen Anesthesie

2 Perioperatieve Antitrombotic Therapy 2000 Vitamine K antagonists (Marcoumar, Marevan, Sintrom) Aspirine en Clopidogrel 2013 Direct oral anticoagulants (DOACs) Pradaxa Xarelto Eliquis New P2Y12 inhibitors (Brilique, Efient)

3 DOACs Contact IXa/VIIIa Injury TF/VIIa VKA Xa/Va Thrombin Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Clot formation

4 PK of NOACs Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Target IIa (thrombin) Xa Xa Xa Bioavailability 3-7% 80% 50% 62% Hours to C max Half-life h 5-13 h 12 h 8-10 h Renal clearance 80% 33% 27% 50% Transporters P-gp P-gp P-gp P-gp CYP-metabolism None 32% 25% <4% Protein binding 35% 92-95% 87% 40-59% Dosing regimen BID BID/QD BID QD 1.Pradaxa [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc Xarelto [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2011; 3. Weinz et al. Drug Dispos Metab 2009;37: ELIQUIS Summary of Product Characteristics. Bristol Myers Squibb/Pfizer EEIG, UK 2013; 5. Matsushima et al. Am Assoc Pharm Sci 2011: abstract; 6. Ogata et al. J Clin Pharmacol 2010;50: Mendell et al. Am J Cardiovasc Drugs 2013: e-pub ahead of print; 8. Bathala et al. Drug Metab Dispos 2012;40:

5 PK of NOACs Pradaxa Xarelto Eliquis Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Hours to C max Half-life h 8-13 h 12 h Renal clearance 80% 33% 27%

6 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Pradaxa Xarelto Eliquis Preventie VTE na TKP of THP Behandeling van DVT Behandeling van Longembolie Voorkamerfibrillatie Acute coronaire syndromen Kunstkleppen

7 NOACs for AFIB: Guidelines novel oral anticoagulants should be considered rather than adjusted-dose VKA we suggest that most patients should receive dabigatran, rivaroxaban or apixaban in preference to warfarin 2012 European Society of Cardiology 2012 American College of Chest Physicians 2012 Canadian Cardiovascular Society

8 VKF: Prevention of Stroke NOAC Warfarin No. of events(%/yr) HR 95% CI Dabi (1.44) 186 (1.58) Dabi (1.01) 186 (1.58) Riva 184 (1.65) 221 (1.96) Apixaban 199 (1.19) 250 (1.51) Favors NOAC Favors warfarin 1. Connolly et al. NEJM 2009; 361: Connolly et al. NEJM 2010; 363: Patel et al. NEJM 2011; 365: Granger et al. NEJM 2011; 365:

9

10

11 Perioperatief beleid Waarom neemt mijn patiënt een antitrombotica? Wat is het trombo-embolisch risico van mijn patiënt Welke ingreep of invasieve procedure moet mijn patiënt ondergaan? Nierfunctie van de patient? Bloedingsdiathese?

12 Wanneerstoppen? Mineure ingreep: dalspiegels 12-24uur Standaard ingreep zo CrCl > 50ml/min 24 uur Standaard ingreep bij verminderde nierfunctie Rivaroxaban/Apixaban (Crcl15-30 ml/min) 48 uur Dabigatran (CrCl ml/min) 48 uur Hoog risico ingreep Riva/apixaban/dabigatran CrCl>50ml/min 48 uur Dabigatran CrCl ml/min 96 uur

13 Wanneerstoppen? Mineure ingreep: dalspiegels 12-24uur Standaard ingreep zo CrCl > 50ml/min 24 uur Standaard ingreep/patiënt: 1 dag Standaard ingreep bij verminderde nierfunctie Hoog-risico ingreep/patiënt: 2 dagen Rivaroxaban/Apixaban (Crcl15-30 ml/min) 48 uur Dabigatran (CrCl ml/min) 48 uur Hoog risico ingreep Riva/apixaban/dabigatran CrCl>50ml/min 48 uur Dabigatran CrCl ml/min 96 uur

14

15 Wanneerherstarten? Mineure ingreep / complete hemostase 8-24uur Heelkunde met post-op verblijf >48 uur Overbrug met LMWH (prophylactische dosis) tot complete hemostase geen risico op heringreep herstel transit

16

17 Dringende heelkunde Tijd sinds laatste inname Nierfunctie Bloedformule

18 PK van NOACs Pradaxa Xarelto Eliquis Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Hours to C max Half-life h 8-13 h 12 h Renal clearance 80% 33% 27%

19 Dringende heelkunde Tijd sinds laatste inname Nierfunctie Bloedformule Stollingsparameters PT (riva) / aptt (dabigatran)

20 Dringende heelkunde Tijd sinds laatste inname Nierfunctie Bloedformule Stollingsparameters PT / aptt Anti-Xa (riva apixaban) / dtt (dabigatran)

21 Dringende heelkunde Geen antidotum Specifieke antidota voor Dabigatran en FXai in ontwikkeling Vier-factorenconcentraat (FII, FVII, FIX, FX) ondersteunt hemostase

22 Dringende Heelkunde Bloedingsrisico - Ingreep - Patient - Tijd sinds laatste inname Bloedformule en Nierfunctie (kruisproef) PT en APTT (dtt bij dabigratan) (anti-xa bij rivaroxaban/apixaban) 4-Factoren concentraat IE/kg Standby/prophylactisch Adequate diurese Transfusie RBC Bloedplaatjes (plaatjesremmers!) Actieve kool <3 uur na inname Chirurgische hemostase

23 Dringende Heelkunde Bloedingsrisico - Ingreep - Patient - Tijd sinds laatste inname Bloedformule en Nierfunctie (kruisproef) PT en APTT (dtt bij dabigratan) (anti-xa bij rivaroxaban/apixaban) Hoog Risico Inname < 12h Hoog risico ingreep Hoog risico patient PCC -Voor ingreep: 25 IE/kg - Herhaal toediening ifv chirurgische hemostase 4-Factoren concentraat IE/kg Standby/prophylactisch Adequate diurese Transfusie RBC Bloedplaatjes (plaatjesremmers!) Actieve kool <3 uur na inname Chirurgische hemostase

24 Bloedingscomplicaties Tijd sinds laatste inname Nierfunctie Bloedformule Stollingsparameters PT / aptt / bloedplaatjes Anti-Xa / dtt

25 Bloedingscomplicaties Geen antidotum Specifieke antidota voor Dabigatran en FXai in ontwikkeling Vier-factorenconcentraat (FII, FVII, FIX, FX) ondersteunt hemostase

26 Bloeding bij DOAC Bloedformule en Nierfunctie (kruisproef) PT en APTT (dtt bij dabigratan) (anti-xa bij rivaroxaban/apixaban) Milde bloeding Matig ernstige bloeding Levensbedreigende bloeding Onderbreek NOAC Investigeer en behandel oorzaak Hemodynamische ondersteuning Adequate diurese Transfusie RBC Bloedplaatjes (plaatjesremmers!) 4-Factoren concentraat IE/kg Actieve kool <3 uur na inname Chirurgische/ Endovasculaire hemostase 4F concentraat(pcc) IE/Kg rfviia 90µg/kg FEIBA IE/kg (apcc) Hemodialyse bij dabigratan

27

28

29 VÓÓR de ingreep NA de ingreep

30

31 EHRA Practical Guide Heidbuchel et al, EHRA Practical Guide for use of NOAC in AF, Eur Heart Journal & EP Europace 2013