Stolling en boezemfibrilleren: kip en ei van stroke-risico

Transcriptie

1 Stolling en boezemfibrilleren: kip en ei van stroke-risico Dr M a r t i n E.W. H e m e l s P ro j e c t l e i d e r N V VC C o n n e c t AF Co-principal i n v e s t i gato r D u tc h A F C a rd i o l o o g - e l e k t ro f y s i o l o o g R i j n s t ate z i e ke n h u i s e n R a d b o u d U M C Tro m b o s e : Ee n w e r e l d w i j d p r o b l e e m! K N AW - sy m p o s i u m A m s t e rd a m, 1 1 o k t o b e r

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) Belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Honorarium of andere (financiële) vergoeding Zie hieronder Bayer BMS/Pfizer Boehringer Ingelheim Daiichi Sankyo Spreker/adviesraad (geweest) voor bovenstaande firma s Local principal investigator in het Rijnstate Ziekenhuis van studies met NOAC s van bovenstaande firma s National lead van de internationale AUGUSTUS studie (met apixaban) Principal investigator of DUTCH-AF registry (ZonMw Project )

3 Atriumfibrilleren/boezemfibrilleren

4 Typen en oorzaken beroerte/stroke

5 2-year age-adjusted incidence of stroke/1,000 AF en risico op ischemische beroerte Risk ratio=4.8 p< Individuals without AF Individuals with AF Wolf PA et al. Stroke 1991.

6 Risico op ischemische beroerte Adelaide Stroke incidence Study; Stroke 2013.

7 Trend in ziekenhuisopnames voor AF

8 AF, CHA2DS2VASc score en stroke-risico CHA2DS2VASc score en risico op beroerte/stroke Risk factor Points Congestive Heart Failure 1 Hypertension 1 Age (>75 years) 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA 2 Vascular disease 1 Age (65-75 years) 1 Sex category (female) 1 Lip et al, Chest 2010, Friberg et al, European Heart Journal 2012

9 Risicoverlaging met antitrombotica Ruff CT et al. Lancet 2014; 383:

10 Werking en nadelen aspirine Therapieresistentie in 5-45% van de gevallen Negatieve effecten op maagslijmvlies door inhibitie prostaglandine

11 Stollingscascade vereenvoudigd

12 Vitamine K antagonist (VKA/coumarines) Pouyanne P et al. BMJ 2000, Fuster V et al. JACC 2006, Amouyel P et al. Eur J Intern Med 2009.

13 Bloedingen bij ouderen Emergency Hosp for adverse drug events in older Americans. Budnitz et al, NEJM 2011.

14 Antistolling en angst voor bloedingen Huisarts&Wetenschap oktober 2009.

15 Vitamine K antagonist vs DOAC/NOAC Ruff CT et al. Lancet 2014; 383:

16 Groei DOAC-voorschriften in NL SFK Data en feiten 2017: Het jaar 2016 in cijfers.

17 Doseringsadviezen DOAC/NOAC

18 Levenscyclus (D)OAC-gebruik Pisters et al. OPTIMAL LONG-TERM ANTITHROMBOTIC MANAGEMENT OF AFIB: Accepted NHJ

19 Connect (AF) principe Kwaliteit Evaluatie Registratie Huisarts en Cardioloog Implementatie Patiënt centraal : WHO triple aim 2010

20 Doelen NVVC Connect-AF - Gezamenlijk proberen de kwaliteit van AF-zorg transmuraal te verbeteren: - De juiste behandeling voor de patiënt,op het juiste moment, op de juiste plaats: kwaliteit door middel van verbinding - Regionale implementatie van samenwerkingsafspraken - Komen tot gezamenlijke educatie en richtlijnen - Transmuraal multidisciplinair overleg bij complexe patiënten

21 Landelijke aanpak - Landelijke aanpak: Samenwerking op gebied van klinisch wetenschappelijk onderzoek, betere registratie en (transmurale) afspraken/richtlijnen - Actuele voorbeelden: - FRAIL-AF; NOAC versus VKA voor AF bij kwetsbare ouderen (75+) in de 1 e en 2e lijn Subsidie-aanvraag ZonMw toegekend aan dr GJ Geersing / dr FH Rutten Julius Centrum/NHG i.s.m. Connect AF - DUTCH AF; NOAC versus VKA voor AF bij patiënten, een nationaal prospectief cohort o.l.v. Prof Huisman/Connect AF i.s.m. VWS/ZonMw, Julius centrum en NHS

22 De trombosedienst bezoekt mevr. F. 80 jaar, weduwe, woont zelfstandig. VG: Hypertensie, permanent AF, TIA, gonartrose, presbyacusis. Med: Metoprolol, acenocoumarol, simvastatine, paracetamol, soms NSAID. A: Somber, vergeet soms medicatie, INR schommelt voortdurend. NOAC i.p.v. VKA? FRAIL-AF Inleiding (1/3) FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF - Studieopzet

23 Vraagstelling FRAIL-AF Vermindert het switchen van INR-gecontroleerde VKA-zorg naar een NOAC behandelstrategie het voorkomen van majeure of klinisch relevante niet-majeure bloedingscomplicaties bij kwetsbare ouderen met AF? FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF - Studieopzet

24 FRAIL-AF Studieopzet Financiering door ZonMw. Pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde trial. Sample size: (1250 per arm): 1250 switchen naar NOAC (geen voorkeur); 1250 continueren VKA. Follow-up: 1 jaar. Nauwe samenwerking met trombosediensten in werven/includeren van patiënten. FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF Studieopzet (1/3)

25 DUTCH-AF Registry (Project ) - DUTCH-AF Registry Prospective evaluation of dosing and adherence to anticoagulant treatment and the risk for bleeding in atrial fibrillation - Start , N=6000 AF-patients, cardiologist, local thrombosis service and general practitioner

26 Subsidie aanvraag VWS/ZonMw VWS/ZonMW stelt 1,5 mln Euro ter beschikking, mits; - er zowel een onderzoekproject als een registratieproject komen in samenwerking met de 1 e lijn - na 4 jaar de onderzoeksvragen beantwoord zijn - na 4 jaar de registratie gecontinueerd wordt

27 Registratiedoelen DUTCH-AF - Binnen een periode van 2-3 jaar een minimale dataset registreren van 6000 AF-patiënten in NL - Follow-up gegevens verzamelen om hiermee de (eerste) onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden - De basis leggen voor een voortdurende (> 4 jaar) nationale AFregistratie* en deze onderbrengen in de Nederlandse HartRegistratie (NHR) * Met als doelen evaluatie van kwaliteit van zorg en een basis voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek

28 Eerste onderzoeksdoelen DUTCH-AF - DUTCH-AF Registry Prospective evaluation of dosing and adherence to anticoagulant treatment and the risk for bleeding in atrial fibrillation - Objectives: Investigate how daily use (dosing and adherence) of anticoagulants in patients with AF is related to ischemic stroke, major and clinically relevant non-major bleeding, and (cardiovascular) death Determine which patient, doctor and practice characteristics are related to improper use /non-adherence and develop a tool to predict therapy non-adherence and persistence Validate and refine existing bleeding models for NOAC and VKA users.

29 Steering committee onderzoek DUTCH-AF - Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators) - Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum - Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum - Mw. Prof dr. S.C. Cannegieter, epidemioloog LUMC - Mw. Prof. dr. I.C. van Gelder, UMCG - Prof. dr. H.J.G.M. Crijns, MUMC - Prof. dr. H. ten Cate, MUMC - Dr. B. van den Bemt, ziekenhuisapotheker Maartenskliniek - Dr. A.M.W. Alings, Amphia Ziekenhuis - Dr. L.V.A. Boersma, St Antonius - Dr. M.A. Brouwer, Radboud UMC - Dr. E.J. van Dijk, neuroloog Radboud UMC - Dr. R.G. Tieleman, Martini Ziekenhuis - Dr. R. Pisters, MUMC - Dr. M. Rienstra UMCG - Dr. F.A. Klok, internist LUMC

30 Steering committee registratie DUTCH-AF - Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators) - Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum - Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum - Mw. dr. J.F Hermans-van Ast, manager Durrer Center - Mw. drs. P. van Pol, projectleider Connect hartfalen - Dr. J.W. Boiten, programmamanager (Lygature) en ICT - Prof. dr. G. Van der Wal, projectleider RITS-project - Drs. D. van Veghel, kwartiermaker NHR - Mw. drs. P. Bilars, bestuurlijk verantwoordelijke LUMC - H. van Laarhoven, namens de patiëntenvereniging Hart&Vaatgroep - Adviseur namens de Hartstichting: Mw drs R. Abma-Schouten, Msc

31 Stolling en boezemfibrilleren: kip en ei van stroke-risico Trombose 2017: Verdient een aanpak met vereende krachten! C o n c l u s i e Dr M a r t i n E.W. H e m e l s K N AW - sy m p o s i u m A m s terd a m, 1 1 o k to b e r

32 NAVIGATE ESUS is Designed to Examine the Value of Reduced Dose Rivaroxaban in ESUS Official study title: NAVIGATE ESUS (New Approach rivaroxaban Inhibition of factor Xa in a Global trial vs ASA to prevent Embolism in Embolic Stroke of Undetermined Source) 1,2 Objective: to evaluate whether rivaroxaban is superior to ASA in reducing the risk of recurrent stroke and systemic embolism in patients with a recent ESUS N ~7000 Rivaroxaban 15 mg od Population: Patients with recent ESUS R Event-driven study 1 month safety follow-up 1:1 ASA 100 mg od Day 1 Efficacy cut-off date End of study Short design: Multicentre, randomized, double-blind, double-dummy, active-comparator, event-driven superiority study Indication: Secondary prevention of stroke and prevention of SE in patients with ESUS Follow-up: Clinic visits at 1, 6 and 12 months, then every 6 months up to efficacy cut-off date Start: Dec-14 Total study duration: ~3 years; mean treatment duration per patient: ~2 years. Patients will be recruited in 31 countries at over 450 sites worldwide 1. Bayer [accessed 01 Dec 2016]; 2. Hart RG et al. European Stroke Journal. 2016; DOI: /