Behandeling VTE bij de huisarts. Geert-Jan Geersing, MD PhD Huisarts Associate Professor

Transcriptie

1 Behandeling VTE bij de huisarts. Geert-Jan Geersing, MD PhD Huisarts Associate Professor

2 Disclosures Geen persoonlijke belangen Unrestricted institutional grants van Bayer, Boehringer- Ingelheim,BMS/Pfizer, Daiichi Sankyo, Roche Research grants van ZonMw (Doelmatigheid, GGG, Veni)

3 Verdenking Imaging D-dimeer Rx Bewezen VTE Gemiste VTE Imaging via HA lab POC D- dimeer SVT Bloedingen HR DOAC? Longarts DOAC + TAR?

4 VTE en de huisarts Diagnostiek naar longembolie Diagnostische fouten in de geneeskunde Toekomstperspectief

5 Casus uit mijn praktijk Mevrouw A, 81 jaar; heeft in het verleden 2x DVT gehad, steeds na een trauma. Nadien geweigerd om continue antistolling te gebruiken. Bekend met astma, zeer stabiel al jaren. Visite aan huis in verband met dyspneu.

6 De weken voor mijn longembolie was ik heel hangerig en moe, en dacht ik dat het van mijn astma kwam en heb ik medicijnen gehad, o.a. prednison en nog meer medicijnen. Maar dat gebruik ik alleen maar als ik heel ernstig astma heb en dat gebeurt zelden! Ik ben wel 3x bij de huisarts geweest, want elke keer dacht ik, ik kan hier niet mee blijven lopen want ik voel me zo beroerd. Ik voelde me ook wel een beetje opgelaten, omdat ik er dan alweer was. En dan kreeg ik maar weer eens een medicijn bij, maar het hielp niet!

7 En toen hebben ze bloed geprikt, en toen toen s avonds dat ik een oproep kreeg om me te vervoegen bij de spoedeisende hulp! En toen ik daar kwam, ben ik meteen op een bed gelegd! En hebben ze allerlei onderzoeken gedaan en nog weer prikken en toen aan het eind van die avond heb ik die scan gehad en daar kwam toen pas uit dat ik longembolieën had en dat is eigenlijk een hele lange weg geweest voordat dit ontdekt werd.

8 Een les in nederigheid In de loop van een maand 4 x bij ons geweest. Steeds behandeld met prednison en antibioticum. Ondanks: klachten knappen niet op, en zelfs CRP was laag (16, toch weer een kuur). Uiteindelijk hoge D-dimeer (2 e keer lab), toen was het ineens spoed!

9 Veneuze trombo-embolie Europa: doden per jaar

10 Weg tot de diagnose Verdenking Tests Imaging Rx

11 Gemiste diagnose (1) G.Schiff, et.al. Arch Intern Med 2009;169(20):1881-7

12 Gemiste diagnose (2) BMJ 1949

13 Bij 1 op de 4 longembolie patiënten is sprake van diagnostische vertraging van meer dan een week. Dit gebeurt vaker bij ouderen, vrouwen, en bij patiënten met alleen dyspneu en geen andere thoracale klachten.

14 Diagnostische denkfouten Type I denkers Patroonherkenning Snel, reflectie nihil Type II denkers Analytisch denkmodel Trager, waarheid zoekend Zorg ervoor dat je tijdelijk schakelt!

15 Diagnostische denkfouten Echter er is één groot probleem: Bias die zorgt voor denkfouten = Bias die ons laat nadenken over eventuele denkfouten Je gaat het pas zien als je het doorhebt

16 Diagnostische denkfouten Hoe doe je dat? Go DEPTh Diagnose, Etiologie, Prognose, Therapie Bij herhaald ( 2) voordoende klachten: neem diagnostische time-out STOP diagnostisch redeneren START prognostisch redeneren

17 Van foto s naar een film Klopt deze film nog, of ben ik / is mijn patiënt in een slechte B-film beland?

18 Toekomstperspectief Leeftijd Vooraf kans Co-morbiditeit

19

20 D-dimeer en leeftijd % D-dimer positive Traditional cut-off Age-adjusted cut-off H. Schouten, et.al. BMJ; 2013:346; f2492 R. Douma, et.al. BMJ; 2010:340; c1475 Age

21 YEARS aanpak

22 PECAN studie Validatie YEARS in de eerste lijn Alternatieve diagnoses als geen longembolie Longembolie meest waarschijnlijke diagnose?

23 Conclusies Trombosezorg is een ijsberg Diagnostiek longembolie/trombose kerntaak van de huisarts Longembolie frequent diagnostisch dilemma Kijk vaker films, maar zorg dat het geen B- film wordt! Toekomst: slimmer gebruik D-dimeer (leeftijd, YEARS)

24 Bedankt voor uw aandacht Namens mijn collega s: Prof. K.G.M. Moons, PhD Prof. A.W. Hoes, MD PhD Prof F.H. Rutten, MD PhD S. Van Doorn, MD PhD C. Van den Dries, MD L.P.T. Joosten, MD R. van Maanen, MD E.M. Trinks-Roerdink, MD Contact information: