Geen belangenverstrengeling. Amyloïd PET in de klinische praktijk. ABIDE project 3/27/2018. Arno de Wilde Arts-onderzoeker VUmc Alzheimercentrum

Transcriptie

1 Amyloïd PET in de klinische praktijk ABIDE project Arno de Wilde Arts-onderzoeker VUmc Alzheimercentrum Geen belangenverstrengeling The Alzheimer Center VUmc has received unrestricted funding from: Aegon, Alzheimer Nederland, VUmc Fonds, Heineken Nederland, Kroonenberg NV, Rabobank Amsterdam, Genootschap tot Steun Alzheimercentrum, Alzheimer Rally, and many others Contract research partners: GE Healthcare, Piramal Imaging, Merck, Nutricia, Probiodrug, EIP Pharma, Roche AG Espria, Combinostics, and Boehringer Ingelheim Grant funding: NWO, ZonMW, CVON, EU-FP7, EU-JPND, EU-IMI, ISAO, Alzheimer Nederland, Dioraphte, Gieskes Strijbis Dr de Wilde receives no personal compensation from any of the above or others except the VUmc. 1

2 Amyloïd PET stellingen A. Amyloïd PET is fantastisch en moet ingezet worden bij iedere patient op een geheugenpoli B. Amyloïd PET voegt bijzonder weinig toe en is bovendien veel te duur C. Amyloïd PET kan zinvol zijn, maar CSF bepalen is makkelijker en zegt meer. Inhoud Amyloïd PET historie Internationale criteria voor klinisch gebruik Studies over klinisch gebruik Klinische impact van amyloïd PET Toepassing internationale criteria voor klinisch gebruik Aanbevelingen 2

3 Alzheimer: nieuwe biomarkers FDG PET EEG Hippocampal atrophy Serial MRI CSF abeta and tau Amyloid PET TAU PET Dank aan: Philip Scheltens [ 11 C]PIB PET sinds 2004 Klunk et al. Annals of Neurology

4 [ 11 C]PIB PET sinds 2004 Klunk et al. Annals of Neurology Logistiek nadeel Korte halfwaardetijd (20 minuten) Aanwezigheid cyclotron en lab vereist Beperkt gebruik mogelijk [ 18 F] tracers sinds 2010 [ 18 F]flutemetamol [ 18 F]florbetapir [ 18 F]florbetaben Dank aan: Marissa Zwan Dank aan: Sander Verfaillie 4

5 [ 18 F] tracers sinds 2010 [ 18 F]flutemetamol [ 18 F]florbetapir [ 18 F]florbetaben Dank aan: Marissa Zwan Dank aan: Sander Verfaillie Logistiek voordeel Lange halfwaardetijd (110 minuten) Tracer kan worden getransporteerd Wijdverspreid gebruik mogelijk Van research naar kliniek in

6 Van research naar kliniek in 2012 Limitaties Goedkeuring op basis van 1-3 fase trials; niet representatief klinische praktijk Klinische impact studies niet nodig voor goedkeuring Van research naar kliniek in 2012 Limitaties Goedkeuring op basis van 1-3 fase trials; niet representatief klinische praktijk Klinische impact studies niet nodig voor goedkeuring Nauwelijks klinische ervaring en klinisch nut niet bewezen 6

7 Appropriate use criteria voor PET in 2013 Appropriate use criteria voor PET in 2013 Amyloïd PET is ongeschikt voor routinematig gebruik Positieve PET staat niet gelijk aan Alzheimer dementie 7

8 Voorwaarden voor geschikte PET 1. Geobjectiveerde cognitieve achteruitgang Voorwaarden voor geschikte PET 1. Geobjectiveerde cognitieve achteruitgang 2. Alzheimer mogelijke diagnose, maar diagnose is onzeker na uitgebreide evaluatie door expert Relevante lab tests Neuropsychologisch onderzoek Structurele beeldvorming hersenen 8

9 Voorwaarden voor geschikte PET 1. Geobjectiveerde cognitieve achteruitgang 2. Alzheimer mogelijke diagnose, maar diagnose is onzeker na uitgebreide evaluatie door expert Relevante lab tests Neuropsychologisch onderzoek Structurele beeldvorming hersenen 3. PET uitslag verhoogt zekerheid en wijzigt beleid Klinische scenario s voor geschikte PET A. Persisterende / progressieve MCI B. Possible AD, maar onduidelijke klinische presentatie C. Dementie op jonge leeftijd ( 65 jaar) Weinig empirisch bewijs, vooral expert opinion 9

10 Studie naar klinische waarde amyloid PET Onderzoeken of amyloid PET leidt tot: 1. Verandering van diagnose 2. Verandering van de mate van zekerheid in de diagnose 3. Verandering van medisch beleid Ongeselecteerd cohort PET onderdeel van standaard diagnostiek Patiënt ervaringen Studie opzet Prospectieve cohort studie Alle patienten op VUmc geheugenpoli: Participatie: 476 / 866 (55%) Verrijking voor patienten met MCI 31 MCI patiënten uit UMC Utrecht + amyloïd PET: onderdeel van routine 10

11 Arts-gerelateerde uitkomstmaten MDO Pre-PET 1. Klinische diagnose 2. Zekerheid in diagnose 0% 100% 3. Medisch beleid Post-PET Patiënt-gerelateerde uitkomstmaten Pre-PET 1. Motivatie voor deelname (n=236) 2. Angst (STAI-6) (n=60) 3. Onzekerheid (MUIS) (n=60) Post-PET 11

12 [ 18 F]florbetaben PET scan Frames van 4 x 5 minute, na injectie ~ 300 MBq [ 18 F]florbetaben Visuele beoordeling door getrainde nucleaire geneeskundige Positief wanneer corticale opname in 1 regio Negatief Positief Patiënt karakteristieken Dementie MCI SCD n Leeftijd 66 (±8) 67 (±8) 61 (±8) MMSE 23 (±4) 27 (±2) 28 (±7) Verwachte etiologie: - AD 164 (70%) 72 (63%) 16 (10%) - non-ad 64 (27%) 14 (12%) 11 (7%) - Niet neurodegeneratief 6 (3%) 28 (25%) 132 (83%) 12

13 Patiënt karakteristieken Dementie MCI SCD n Leeftijd 66 (±8) 67 (±8) 61 (±8) MMSE 23 (±4) 27 (±2) 28 (±7) Verwachte etiologie: - AD 164 (70%) 72 (63%) 16 (10%) - non-ad 64 (27%) 14 (12%) 11 (7%) - Niet neurodegeneratief 6 (3%) 28 (25%) 132 (83%) Patiënt karakteristieken Dementie MCI SCD n Leeftijd 66 (±8) 67 (±8) 61 (±8) MMSE 23 (±4) 27 (±2) 28 (±7) Verwachte etiologie: - AD 164 (70%) 72 (63%) 16 (10%) - non-ad 64 (27%) 14 (12%) 11 (7%) - Niet neurodegeneratief 6 (3%) 28 (25%) 132 (83%) 13

14 Patiënt karakteristieken Dementie MCI SCD n Leeftijd 66 (±8) 67 (±8) 61 (±8) MMSE 23 (±4) 27 (±2) 28 (±7) Verwachte etiologie: - AD 164 (70%) 72 (63%) 16 (10%) - non-ad 64 (27%) 14 (12%) 11 (7%) - Niet neurodegeneratief 6 (3%) 28 (25%) 132 (83%) Amyloïd PET uitslag Dementie MCI SCD AD non-ad AD non-ad AD non-ad n Amyloïd PET, positief (%) 128 (78%) 23 (33%) 45 (63%) 10 (24%) 6 (38%) 30 (21%) 14

15 Amyloïd PET uitslag Dementie MCI SCD AD non-ad AD non-ad AD non-ad n Amyloïd PET, positief (%) 128 (78%) 23 (33%) 45 (63%) 10 (24%) 6 (38%) 30 (21%) Verandering van diagnose Dementie MCI SCD AD non-ad AD non-ad AD non-ad n Amyloïd PET, positief (%) 128 (78%) 23 (33%) 45 (63%) 10 (24%) 6 (38%) 30 (21%) Verandering van diagnose 36 (22%) 14 (20%) 27 (38%) 11 (26%) 10 (63%) 27 (19%) 15

16 Verandering van diagnose Dementie MCI SCD AD non-ad AD non-ad AD non-ad n Amyloïd PET, positief (%) 128 (78%) 23 (33%) 45 (63%) 10 (24%) 6 (38%) 30 (21%) Verandering van diagnose 36 (22%) 14 (20%) 27 (38%) 11 (26%) 10 (63%) 27 (19%) 25% verandering van diagnose: 2 / 3 door negatieve PET Verandering van zekerheid Dementie MCI SCD AD non-ad AD non-ad AD non-ad n Amyloïd PET, positief (%) 128 (78%) 23 (33%) 45 (63%) 10 (24%) 6 (38%) 30 (21%) Pre-PET zekerheid (%) 82 (±11) 77 (±12) 73 (±12) 67 (±19) 75 (±15) 86 (±10) Post-PET zekerheid (%) 92 (±12) 87 (±12) 86 (±17) 84 (±17) 87 (±12) 92 (±10) 16

17 Verandering van zekerheid Dementie MCI SCD AD non-ad AD non-ad AD non-ad n Amyloïd PET, positief (%) 128 (78%) 23 (33%) 45 (63%) 10 (24%) 6 (38%) 30 (21%) Pre-PET zekerheid (%) 82 (±11) 77 (±12) 73 (±12) 67 (±19) 75 (±15) 86 (±10) Post-PET zekerheid (%) 92 (±12) 87 (±12) 86 (±17) 84 (±17) 87 (±12) 92 (±10) Stijging van zekerheid met 9%: vooral bij MCI patiënten Redenen om deel te nemen Naast wetenschap heb ik er ook persoonlijk voordeel van 57% 46% Ik heb geen bezwaar tegen deelname als andere patiënten er voordeel van hebben Ik wil deelnemen, mijn moeder heeft Alzheimer 15% Diagnostic Diagnostische certainty Contribute Bijdragen to science aan Anders Other zekerheid wetenschap Ik ben doorverwezen voor een PET scan 17

18 Verandering van medisch beleid Aanvullend onderzoek (9%) Medicatie (16%) Zorgplan (3%) 24% Verandering van medisch beleid Aanvullend onderzoek (9%) Medicatie (16%) Zorgplan (3%) 24% Patiënten met Alzheimer en negatieve PET FDG-PET, psychiater, genetische screening 18

19 Verandering van medisch beleid Aanvullend onderzoek (9%) Medicatie (16%) Zorgplan (3%) 24% Patiënten met Alzheimer en positieve PET Cholinesterase remmers, trial deelname PET uitslag harmful voor patiënten? Angst Onzekerheid * Geen disclosure Disclosure Geen disclosure Disclosure *p<.05 19

20 Overzicht PET impact Amyloïd PET in ongeselecteerd cohort en jong cohort: Arts-gerelateerde uitkomsten: Verandering van diagnose: 25% Verhoging van zekerheid in diagnose: +9% Verandering medisch beleid: 24% Patiënt-gerelateerde uitkomsten: Angst blijft gelijk, terwijl onzekerheid daalt na krijgen PET uitslag Overzicht PET impact Amyloid PET in ongeselecteerd cohort en jong cohort: Arts-gerelateerde uitkomsten: Verandering van diagnose: 25% Verhoging van zekerheid in diagnose: +9% Verandering medisch beleid: 24% Patiënt-gerelateerde uitkomsten: Angst blijft gelijk, terwijl onzekerheid dealt na krijgen PET uitslag Amyloïd PET heeft klinische impact op diagnose en medisch beleid 20

21 Internationale PET criteria A. Persisterende / progressieve MCI B. Possible AD, maar onduidelijke klinische presentatie C. Dementie op jonge leeftijd ( 65 jaar) Weinig empirisch bewijs, vooral expert opinion Toetsen van PET criteria Ongepubliceerde data AUC + AUC - 21

22 Toetsen van PET criteria Ongepubliceerde data AUC + AUC - PET impact + PET impact - Stijging zekerheid en wijziging van medisch beleid Toetsen van PET criteria: uniek cohort Ongepubliceerde data AUC + AUC - PET impact + PET impact - 22

23 Bijna de helft voldoet aan PET criteria Ongepubliceerde data AUC + AUC - PET impact + PET impact PET criteria selecteren wel heel veel patiënten Patiënten met PET impact Ongepubliceerde data AUC + AUC - PET impact PET impact Bij 1 / 5 patiënten heeft PET scan impact 23

24 Worden patiënten met impact gelesecteerd? Ongepubliceerde data AUC + AUC - PET impact PET impact % wordt geselecteerd door PET criteria 16% wordt gemist Conclusie Twee belangrijke observaties: Amyloïd PET heeft klinische impact op diagnose en medisch beleid PET criteria selecteren teveel patiënten en missen een klein deel van patiënten met PET impact 1. Amyloïd PET is nuttig in de klinische praktijk 2. We kunnen niet goed voorspellen wie baat heeft bij amyloïd PET 24

25 Aanbevelingen Amyloïd PET is niet geschikt voor iedere patiënt Amyloïd PET overwegen bij onzekerheid over diagnose door arts en bij wens van de patient Amyloïd PET heeft hoge negatief voorspellende waarde - negatieve PET sluit Alzheimer uit Amyloïd PET resultaat moet (klinische) consequenties hebben 25

26 A. de Wilde, MD 26